湖南万众合十建筑装饰工程有限公司“1·19”坍塌事故调查报告.docx

1、湖南万众合十建筑装饰工程有限公司“119”坍塌事故调查报告2021 年 1 月 19 日 14 时左右，湖南万众合十建筑装饰工程有限公司在湘潭经开区江南大道春天里商业街 4 栋 2 楼商铺进行隔墙拆除作业时，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因

2、，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南万众合十建筑装饰工程有限公司“119”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 1 月 15 日张某兵租赁湘潭经开区江南大道春天里商业街 4 栋 2 楼商铺（商铺编号：0201001、0201002、0201003、0201004，面积约 678.92）拟经营餐厅，并于 2021 年 1 月16 日与湖南万众合十建筑装饰工程有限公司（以下简称“万众合十装饰公司”）实际负责人马某德达成装修该场地

3、的口头协议，要求马某德于 2021 年 1 月 18 日进场,进行墙体拆除和卫生清理工作，待春节过完再全面进行施工作业。2021 年 1 月 18日 10 时左右，万众合十装饰公司组织陈某明（男，湘潭县人，殁年 56 岁）、陈某波、龙某新进场进行拆墙作业，在现场标注需要拆除的墙体并口头嘱咐要注意安全；至 2021 年 1 月 19 日上午收工时仅剩下男、女厕所南面墙体及男、女厕所间的隔墙未拆除，陈某明先用电镐将男、女厕所南面墙体（约 3.5m 长）贴着地面打一线穿墙洞（高约 30cm，长约 3.5m）。14 时左右，陈某明站在男厕所内使用铁锤敲击男厕所的南面墙体，男、女厕所南面墙体向南侧倒塌的

4、同时，男厕所与女厕所中间的隔墙墙体（约 3.5m 长、2m 高）被牵动并向东侧倒塌，将正在后退的陈某明打击到地面并掩埋，仅剩头部露出墙体。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况陈某波发现陈某明被压后，立即会同龙某新进行救援，但因无法撬动压在陈某明身上的墙体，遂即打电话通知万众合十装饰公司周某。龙某新将陈某明身下的碎石清理干净后与陈某波一起将陈某明拖出，周某带人立即赶到现场并于 14 时 38 分左右拨打了 120 急救电话，湘潭市中心医院急救车于 14 时 50分左右赶到现场，并于 15 时 18 分左右将陈某明送入湘潭市中心医院抢救，因陈某明伤势过重而宣告死亡。湘潭市中心医

5、院将该事故情况报告市应急指挥中心,市应急管理局立即组织相关单位前往现场核查事故时，万众合十装饰公司实际负责人马某德如实陈述事故经过。事故发生后，万众合十装饰公司立即与陈某明家属协商善后事宜并达成协议，至此善后工作结束。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因违章作业。拆墙作业人员陈某明违反相关技术规范，在拆除建筑墙体时未对临近墙体加固1，自上而下拆除，而采用底部掏掘的方法拆墙2，墙体倒塌时牵动临近隔墙倒塌将其打倒并掩埋，不幸伤重身亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.万众合十装饰公司安全生产主体责任不落实。万众合十装饰公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。万众合十装饰公司未

6、依据安全生产的法律、法规健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度。未依法取得相应等级的资质证书，承接并施工应当办理施工许可证的装饰装修业务，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；二是安全生产管理不到位。万众合十装饰公司未针对拆墙项目编制相应安全技术措施，未按照相关强制性规定3对拆墙作业人员进行书面安全技术交底，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未安排安全生产管理人员在现场进行监督检查，消除事故隐患；三是安全生产教育和培训不到位。万众合十装饰公司从业人员不具备必要的安全生产知识、不熟悉有关安全操作规程和掌握安全操作技能。2.2.建设方安全生产主体责任不落实。建设方安全生产主体责任不落实。一是未按规定报建。湘潭经开区江南大道春天里商业步行街 4 栋 2 楼商铺装修面积超过 300，张某兵未依据相关规定向工程所在地的县级以上地方人民政府住建部门申请领取施工许可证4。二是未签订安全管理协议。张某兵将湘潭经开区江南大道春天里商业步行街4 栋 2 楼商铺装修业务发包给万众合十装饰公司，未与万众合十装饰公司签订专门的安全生产管理协议，未约