淮安恒立电器制造有限公司2020年“3•28”卷入机器死亡事故调查报告.docx

1、2020 年 3 月 28 日 15 时 40 分，淮安恒立电器制造有限公司发生一起机械伤害生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 145.3 万元。一、事故发生单位及死者基本情况（一）事故发生单位概况淮安恒立电器制造有限公司（以下简称恒立电器）为事故发生单位，注册地址：淮安经济技术开发区深圳东路 1 号 C10 幢C10-16 室，实际经营地址：淮安经济技术开发区富准路 75 号，法定代表人：褚爱军。该企业成立于 2017 年 06 月 28 日，有限责任公司（自然人独资），注册资本 500 万元。企业统一社会信用代码：91320891MA1PA5M42T。现有员工 30 人，经营范围

2、为：电器、压铸件、机电配件、汽车零部件、硅钢片、冲压件、标准件生产、销售；钢材及母料分切。据企业法人询问笔录，淮安恒立电器制造有限公司成立前与成立后，均在所租赁的江苏兴岙科技有限公司厂房内开展生产。2019 年 10 月起，江苏兴岙科技有限公司将厂房转卖给淮安沪达科技有限公司，淮安恒立电器制造有限公司转为租赁淮安沪达科技有限公司厂房进行生产，双方签订了租赁协议。（二）出租方基本情况淮安沪达科技有限公司（以下简称沪达公司），注册地址：淮安经济技术开发区富准路 75 号 1 幢，法定代表人：吴小波，成立日期：2018 年 12 月 28 日，统一社会信用代码：91320891MA1XPGCT22，

3、经营范围：新型环保材料研发、生产、销售；塑料制品、金属制品、陶瓷制品、电气设备、机械设备、仪器仪表制造及销售；铁艺铸造；五金加、销售。（三）死者基本情况李秋华，男，56 岁，身份证号 32062219641009543X，江苏南通如皋人，劳动关系为南通沪达机械有限公司职工，实为淮安恒立电器制造有限公司生产车间主管，负责车间安全管理、纵剪机检维修等工作。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过事故发生时间：2020 年 3 月 28 日 15 时 40 分地点：淮安恒立电器制造有限公司生产车间纵剪机工段3 月 28 日下午，李秋华到车间进行巡查，3 点 40 分左右车间纵剪机操作人员陈美在无

4、缝卷取机处进行收料操作，结束收料作业后，纵剪机进行正常运转，陈美就往主机台方向走去，过程中陈美发现李秋华此时正在卷取机附近，当陈美走至主机台时忽然听到一声响，回头发现李秋华已被卷入卷取机中，事故发生。（二）事故救援情况事故发生后，陈美立马按下卷取机急停按钮，并和另一台纵剪机操作员钟继洋以及周边其他作业人员将李秋华救出机台。公司法人褚爱军在楼上办公室听到车间员工呼救，到车间查看情况，立即安排人员拨打 120、110。伤者被解救下来后，褚爱军随救护车将伤者送往淮安市第一人民医院抢救，李秋华经抢救无效死亡。三、技术专篇根据现场勘查、现场人员笔录，发现：1 发生事故的纵剪机生产线由江苏亚威机床股份有限

5、公司生产。纵剪机生产线主要由 V 型储料台、上料小车、液压支撑、悬臂式开卷机、引料直头装置、夹送装置、1#中间桥、纠偏装置、夹送装置、切头剪、纠偏装置、纵剪机、无张力废边卷、压板尾装置、2#中间桥、分隔及张力装置、转向及收卷托板、无缝卷取机、液压支持、下料小车、气动系统、液压系统等共 22 个装置按顺序构成。生产线多处设有紧急停止按钮，用于在紧急状态下停止生产线。2纵剪机生产线的穿带速度为 0-10m/min，机组线速度为0-200m/min，两个生产速度均可根据实际情况进行自主调节。事发当天，恒立电器将事故机台的机组线速度调整约为180m/min。3事发装置为无缝卷取机，核心部件为卷筒，主要

6、用于完成成品卷曲。卷取机运转过程中，电机通过齿轮传动箱，将动力传至主轴上，旋转油缸通过斜楔式滑块机构使卷简产生涨缩。卷简上方设有分离装置，由油缸动作始终压紧钢卷，保证收卷整齐。卷取机上设有推板装置，卷取结束后，推板将卷筒上的卷料推至下料小车上。根据机台随机技术文件，卷取机的注意事项主要包括以下 6 项内容：（1）钳口内应保持清洁，不得有异物；（2）卷取机工作时禁止人站立卷取机旁(非常容易出安全事故)；（3）卷取机工作时请勿用手去摸运行的钢带；（4）卷取机开始卷取前必须确认液压支承机已升起；（5）定期检查齿轮箱内油位高度，保证齿轮润滑;（6）保持卷取机卷简表面清洁，无锈蚀;长期不用，卷简表面清洁后作防锈处理。4机台随机技术文件“安全注意事项”篇中的运转注意事项中有以下明确要求：（1）自动加工时，禁止进入机器工作范围内；（2）当有必要进入机器行程范围内前，需检查并确认机器已完全停止；（3）手不准伸入旋转的辊轴，防止衣袖卷入辊轴，发生意外事故。5 机台 随机技术文件“警示标牌”中设备设置了“危险、警告、注意”三类警示标牌，在卷筒与液压支承处设置了“危险”警示标牌，该警示标牌的说明：若钢卷引导