江苏双发机械有限公司2020年“2•15”中频炉钢水喷溅事故调查报告.docx

1、2020 年 2 月 15 日凌晨 5 时许，江苏双发机械有限公司南厂区冶炼车间发生一起灼烫事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 143.5 万元。依据相关法律法规，经兴化市政府授权，由兴化市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会等部门，并邀请市纪委监委、市人民检察院，组成江苏双发机械有限公司“215”一般灼烫事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况

2、（一）事故发生相关单位概况江苏双发机械有限公司（以下简称：双发公司），经营范围：机械配件、建材环保设备、液压元件制造、销售及相关技术服务、技术改造、维护、修理；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国 家 限 制 企 业 经 营 或 禁 止 进 出 口 的 商 品 和 技 术 除外）。（二）事故相关人员概况1.全某荣，事故死者，生前系双发公司南厂区冶炼车间的车间主任。2.殷某军，系双发公司南厂区冶炼车间的中频炉炉工。3.黄某胜，系双发公司南厂区冶炼车间的中频炉钢包工。4.陆某扣,系双发公司南厂区生产厂长。5.孟某华，系双发公司的副总经理兼任公司安全管理员。6.王某亮，系双 发公司的主要负责人。

3、二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2020 年 2 月 7 日，兴化市应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组发出通知，要求兴化市境内的工贸企业需经属地政府批准后方可复工复产。2020 年 2 月 10 日，双发公司向兴化经济开发区管委会提交复工申请，但至事发时，该申请未被批准。2020年 2 月 11 日下午，双发公司副总经理孟某华召集南厂区生产厂长陆某扣等公司管理层开会，要求全公司各车间确定复工人员，提前做好设备设施检维修、原材料准备等工作。之后，陆某扣通知休假在家的南厂区冶炼车间主任全某荣，告知其可利用晚间开展相关生产工作。2 月 14 日下午，全某荣通知炉工殷某军和钢包工

4、黄某胜，晚上到南厂区冶炼车间开展中频炉熔炼生产作业。2 月 15 日凌晨 1时许，全某荣等人开始准备化解冶炼车间炉台北侧之前发生“冻炉”的中频炉，将电流加至 200 安培慢慢化解钢水。同日凌晨 5时许，全某荣手持热电偶测温枪给炉体测温。炉工殷某军突然听到“嘭”的一声爆炸声后，接着中频炉内的钢水向外喷溅，他立即从炉台上向车间外面跑，钢包工黄某胜跟随殷某军向车间外跑。等车间的烟大部分散去后，黄某胜回到炉台上，看到全某荣头朝西脚朝东躺在中频炉旁边。黄某胜随即打电话给副总经理孟某华，报告事故情况。十多分钟后，孟某华等人赶至事故现场。（二）事故应急救援情况事故发生后，现场人员拨打了“120”，救护车到达

5、现场后，医务人员确认全某荣已无生命体征，双发公司主要负责人王某亮先后向兴化市开发区派出所、兴化经济开发区管委会和兴化市应急管理局报告了事故情况。2020 年 2 月 19 日，经兴化市临城街道人民调解委员会调解，双发公司与死者亲属达成赔偿协议，赔偿死者亲属人民币 138 万元。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 143.5 万元(不含行政处罚)。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组结合专家意见、兴化市公安局物证鉴定书和调查取证等，综合分析事故原因，如下：（一）事故直接原因中频炉化解内部冻结的金属过程中，金属受热后在炉内部膨胀挤压炉衬，导致炉衬产生

6、裂纹，融化的钢水，从裂纹处穿出，熔穿感应线圈，导致感应圈中的冷却水迅速气化爆炸，接着钢水发生喷溅，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.未组织制定安全操作规程。双发公司虽然制定了中频炉“解炉”操作步骤，但是未根据相关安全技术的要求，制定专门的中频炉“解冻”作业安全操作规程。2.未开展相关安全生产教育培训。双发公司未按照规定对冶炼车间从业人员进行车间级、班组级和厂级安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；虽制定了中频炉“冻炉”操作步骤，但未组织作业人员培训和学习，不能保证作业人员具备必要的安全操作知识和事故应急处置的能力。3.未开展风险辨识和管控、现场安全管理和安全巡查。中频炉“冻炉”时有发生且存在较大安全风险，但双发公司未对中频炉“冻炉”进行风险辨识和管控；中频炉“解冻”过程中，双发公司无专职安全管理人员在现场进行安全管理；在防疫停产期间，未开展夜间的安全巡查工作。4.复工申请未经批准开展相关生产工作。尽管双发公司提交了复工申请，但是在复工申请未批准的情况下，双发公司管理层要求各车间通知职工开展相关生产工作。5.属地监管责任落实不到位。兴化经济开发区管委会相关监管人