耒阳市公平圩镇白鹭村28组家庭养猪场“4·17”较大中毒事故调查报告.docx

1、耒阳市公平圩镇白鹭村 28 组家庭养猪场“417”较大中毒事故调查报告2019 年 4 月 17 日 9 时许，耒阳市公平圩镇白鹭村 28 组温文平家庭养猪场发生一起较大中毒窒息事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 13 万余元（家庭自备款用于安葬）。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府批准，4 月 23 日，衡阳市应急管理局牵头、市公安局、市总工会、市农业农村局、耒阳市人民政府等单位组成衡阳市人民政府关于耒阳市公平圩镇白鹭村 28 组家庭养猪场“417”较大中毒事故调查组。同时邀请了衡阳市纪委监察委派

2、员参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查和调查取证，及技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将调查有关情况报告如下：一、基本情况（一）温文平家庭养猪场情况（一）温文平家庭养猪场情况温文平一家 6 口人，妻子李玉兰、2 儿 2 女。小儿子温崇武在家庭养猪场帮父母养猪。家庭养猪场占地 300 平方米左右，一年养猪出栏两批，每批猪在 130 至 140 头左右，年出栏数约280 头。根据 2016 年 4 月出台的全国生猪发展规划（2016-2020 年）中规定，年出栏生猪 500

3、头以上为生猪产业规模化发展目标的指标，温文平家庭养猪场没有达到规模标准，经到耒阳市市场监督管理局查询没有进行工商登记，没有办理动物防疫合格证以及没有取得环评手续，属家庭养猪场。（二）法医学尸体检验情况（二）法医学尸体检验情况根据耒阳市公安局刑事科学技术室法医学尸体检验意见书意见（耒公技鉴（法病）字201990-92 号）：检验对象：温文平，男，1972 年 10 月 18 日生，湖南省耒阳市公平圩镇鲁碑村 13 组人；温崇武，男，2000 年 6 月 21 日生，湖南省耒阳市公平圩镇鲁碑村 13 组人；李玉兰，女，1970 年 11 月 18 日生，湖南耒阳市公平圩镇鲁碑村 13 组人。分析认

4、为：死者温文平、温崇武、李玉兰符合化粪池有毒气体等物中毒死亡可能性大。检验意见：死者符合化粪池有毒气体等物中毒死亡可能性大（公安机关排除其他死因）。（三）职能部门履职情况（三）职能部门履职情况1.1.耒阳市农业农村局。耒阳市农业农村局。（耒阳市畜牧水产局 2019 年整合到耒阳市农业农村局）对温文平家庭养猪场进行了指导、督促工作，粪污设施、检查养猪场的环保工作，多次催告办理动物防疫合格证，尽快办理相关备案手续，但温文平以家庭养殖为理由，一直未办理相关证照。耒阳市畜牧水产局每年组织乡镇畜牧水产站进行培训教育对规模以上（年出栏 500 头以上）养猪场每年到现场监管不少于 2 次，但温文平家庭养殖未

5、达到年出栏规模。事故发生后，为防范同类事件发生对所有养殖场进行了安全大检查，督促养殖户履行好责任，排查安全隐患。2.2.耒阳市公平圩镇，每季度召开了安全生产例会，落实上耒阳市公平圩镇，每季度召开了安全生产例会，落实上级安全生产工作安排，组织开展对全镇安全生产检查，排查各级安全生产工作安排，组织开展对全镇安全生产检查，排查各类隐患，一季度督促企业整改隐患类隐患，一季度督促企业整改隐患 1818 条；加强对养殖场所的培条；加强对养殖场所的培训，对各村委进行安全培训，签订了责任状，督促镇畜牧水产训，对各村委进行安全培训，签订了责任状，督促镇畜牧水产站和村委做好对村民和养殖户的安全宣传工作；耒阳市公平

6、圩站和村委做好对村民和养殖户的安全宣传工作；耒阳市公平圩镇接到白鹭村事故报告后立即向耒阳市委市政府报告、组织相镇接到白鹭村事故报告后立即向耒阳市委市政府报告、组织相关单位第一时间到现场，安排村委做好现场救援处置和善后工关单位第一时间到现场，安排村委做好现场救援处置和善后工作。作。对全镇猪场开展安全隐患大排查，提高养殖户的安全意识。二、事故发生经过及救援情况2019 年 4 月 17 日上午 10 时左右，耒阳市公平圩镇鲁碑村14 组谷安甲路过温文平家庭养猪场，当时叫温文平想打个招呼，但没人应答，看到有几头猪在猪场过道里，发现情况异常，后又发现化粪池盖板未盖，看到温文平趴在化粪池里，知道出事了，就打电话给村主任曾凡戌，接着到温文平组里叫人救援，村民温文逵、熊扬初、蔡华军三人下到化粪池，（现场勘验：化粪池宽 1.1 米，长 1.3 米，深 1.5 米）。另有几名村民在化粪池上面扇风通气。温文逵先扶起温文平，后扶起温崇武，上面的人就先把温崇武拉上去，抬到通风的位置，后把温文平拉上来，也抬到通风的位置，把温崇武救出后才发现李玉兰，最后把李玉兰抬到通风的位置，李玉兰救上来时脸是青紫色的，感觉已经