1、动土作业许可证编号： BZH7.2-5申请部门： 监护人：施工单位： 作业地点： 电源接入点电 压作业起止时间： 月 日 时至 月 日 时 动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 动土危险因素分析及安全措施(包括围栏、警告标志、夜间警告灯等)： 危险因素：安全措施：作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证地下电力电缆已确认，保护措施已落实地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监
2、护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴安全帽等防护器具。动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记其他补充措施： 施工地段负责人意见：签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门意见：（负责人）签字：施施工负责人意见：签字：完工验收检查： 检查人：
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