佛山市国成金属回收有限公司“9·3”物体打击事故调查报告.docx

1、佛山市国成金属回收有限公司“93”物体打击事故调查报告2018 年 9 月 3 日，位于佛山市三水区云东海街道的佛山市国成金属回收有限公司发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，成立由区纪委监委、区安监局、市公安局三水分局、区经科局、区人社局、区总工会、云东海街道等单位有关人员组成的佛山市国成金属回收有限公司“9.3”物体打击事故调查组。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责

2、任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况佛山市国成金属回收有限公司（下称国成公司）：成立于2017 年 9 月 14 日，位于佛山市三水区云东海街道宝月村委会宝月加油站后面 1 号厂房，持有佛山市三水区市场监督管理局于 2017 年 9 月 14 日登记核发的营业执照，统一社会信用代码：*，法定代表人：王少国，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币壹仟万元，营业期限：长期，经营范围：收购、加工、销售：生产性废旧金属和非生产性废旧金属、其他废旧物资；塑料制品加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该公

3、司现有员工 10 名。二、事故发生经过和善后处理情况(一)事故发生经过2018 年 9 月 3 日下午，国成公司液压废金属剪断机操作现场，廖建象、廖茂松、韦建新正在进行剪铁作业。韦建新负责分料递送，廖建象和廖茂松负责用剪断机裁剪分割铁板。17 点50 分左右，廖建象和廖茂松正在裁剪一块比较平整的铁板（面积约 1.2 平方米，厚 3 毫米），当把铁板的一个边角分两刀剪下的过程中，剪下第二刀的时候，那块将要剪下的铁板（大小约为 2 张 A4 纸）突然向后弹高，打到廖茂松左边脖子，廖茂松马上倒地，左边脖子有血喷溅出来。(二)事故救援情况事故发生后，韦建新马上用手按压住廖茂松脖子上的伤口，廖建象立刻跑

4、回宿舍叫人帮忙并打电话给厂长毛作成，毛作成马上拨打了 120 请求救援和拨打 110 报警。救护车于 20 多分钟后赶到现场，医护人员对廖茂松进行急救并迅速将其送至三水区人民医院，21 时 45 分左右，医院宣告廖茂松抢救无效身亡。（三）采取的措施（三）采取的措施接到事故报告后，区有关部门、云东海街道高度重视，安监、公安等部门工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，组织有关部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。同时，云东海安监分局对国成公司下达了现场处理措施决定书，责令国成公司立即停止作业并围蔽事故现场，要求按照“四不放过”原则，查清事故原因，落实企业主体责任，在调查完毕后提供复工申请并经复查合格

5、方可复工。（四）善后处理情况（四）善后处理情况经事故调查组协调，国成公司已和死者家属签订相关赔偿协议，完成善后处理各项工作。事故未造成不良社会影响。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市国成金属回收有限公司（一）佛山市国成金属回收有限公司“9.39.3”物体打击事故物体打击事故造成造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者：廖茂松，男，汉族，出生日期：1950 年 6 月 10日，住址：广西河池市金城江区*，身份证号码：*。（二）本次事故未造成直接经济损失。（二）本次事故未造成直接经济损失。四、事故调查情况（一）事故现场勘查情况（一）事故现场勘查情况事故现

6、场为国成公司液压非金属剪断机操作平台周边，该剪断机高 1.5 米，宽 0.4 米，长 0.9 米，刀口高度 0.9 米，平台的边角（刀口外端）有一处约 2 平方厘米的三角形崩缺。廖茂松倒地的位置距离操作平台约 1.2 米，事故发生时裁剪完的铁板堆放在刀口旁边的地面。（二）人员询问情况（二）人员询问情况经查阅档案资料及对国成公司法定代表人王少国、厂长毛作成、员工廖建象、韦建新进行询问调查，发现国成公司存在以下情况：1、未取得三水区再生资源回收经营者备案登记证明，未依照相关规定在相关部门进行备案登记；2、对廖茂松等 3 名员工只有简单的口头安全培训，且未经考核合格后安排其上岗，未记录安全生产教育和培训情况；3、未制定安全生产规章制度和相关操作规程；4、未制定安全生产事故应急救援预案且未开展应急救援演练；5、开展了事故隐患排查治理工作但未建立台账。五、事故发生的原因及事故性质(一)直接原因事故调查组经调查询问、现场勘查和技术分析，认定此次国成公司“9.3”物体打击事故的直接原因是：剪断机平台边角端口存在崩缺，导致铁板在被剪切时受力偏移，回位时因弹性而脱落崩出。廖茂松面对剪切作业的危险性警觉性