韶关市曲江区“6.4”机械伤害事故调查报告.docx

1、韶关市曲江区“6.4”机械伤害事故调查报告2021 年 6 月 4 日上午 9 时左右，韶关市华盛再生资源有限公司，一名工人在广东粤韶钢铁有限公司废钢车间磁选系统行车检维修作业过程中，发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡，直接经济损失约 138 万元。依据中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第 13 号）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，韶关市曲江区人民政府成立了“韶关市曲江区64机械伤害事故调查组”，调查组由区政府办、区应急管理局、区公安分局、区检察院、区总工会、马坝镇政府等单位组成。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原

2、则，立即开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员等方式，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，通过事故原因分析，明确了事故责任，并就暴露出的问题提出了事故防范措施和整改建议。事故发生的直接原因是维修作业人员在行车检维修作业过程中，使用撬棍撬动联动轴校对螺栓时，联动轴位移，致使减速机侧制动器与联动轴之间仅有的一颗未上螺母的螺栓脱落，下方悬吊在半空约六吨重的电磁吸盘突然下坠牵引联动轴甩动，导致维修工人周和果身体多处被击打，经抢救无效后死亡。一、事故单位基本情况韶关市华盛再生资源有限公司成立于 2019 年 1 月 8 日

3、，法人代表：黄烈涛；统一社会信用代码：91440205MA52QTQXXX;社会注册资本：人民币壹千万元；经营范围：废旧金属回收、加工、销售；销售：建材、五金产品。2019 年 1 月，韶关市华盛再生资源有限公司与广东粤韶钢铁有限公司协商签订了厂房设备租赁协议，协议内容：广东粤韶钢铁有限公司将废钢车间内中介主通道北向的副二副三跨、起重设备、打包机等设备及厂房（面积约为 3000 平方米）出租给韶关市华盛再生资源有限公司，租赁期为 5 年。二、人员伤亡情况周和果（死者），男，1972 年 12 月 29 日出生，48 岁，汉族，身份证号：隐去，山东省新泰市西庄镇车庄村人。韶关市华盛再生资源有限公

4、司维修班维修工人。三、事故发生的主要经过2021 年 6 月 4 日上午 7 时 30 分，韶关市华盛再生资源有限公司维修班班长王华龙组织班组人员开完班前会后，安排维修人员周和果、魏进泉、徐丰祥三人去更换废钢车间 11#电磁吊行联动轴（长 110CM、直径 8CM）。作业前，作业人员对该行车电源进线了拉闸断电，但未按照操作规程将悬吊于半空的电磁吸盘（重约 6000kg）降落在地面，便进行更换联动轴作业。8 点 20 分左右，三名维修工人将旧的联动轴顺利拆下。8 时 35分左右，新的联动轴吊运到位，三名工人先将靠电机侧的制动器（刹车）连接联动轴螺栓穿好定位，上好螺母后，便对减速机侧的制动器与联动

5、轴螺孔穿入一枚螺栓（未带螺母），在进行第二枚螺栓穿入时，发现螺孔位位置存在偏差，未能穿上螺栓。此时，三名人员商量决定采取手动拨转电机的方式来传动联动轴进行螺孔位置校正。由魏进泉松开电机侧的制动器，徐丰祥人工点动、撬动电机侧制动器，用电磁吸盘自身的重量牵引钢丝绳慢慢带动传动轴进行螺栓校位，但点动、撬动多次仍未能对正。（事故现场设备示意图）8 点 50 分左右，三人再次商量，采取撬棍直接撬动联动轴进行对位，由周和果负责撬动联动轴，徐丰祥负责穿螺栓，魏进泉负责上螺母。就在周和果撬动联动轴的过程中，由于之前电机侧的制动器已经松开，减速机侧的制动器与联动轴之间仅有一颗未上螺母的螺栓固定，在周和果撬动联动

6、轴的过程中，联动轴发生位移，螺栓脱落，悬吊于半空的电磁吸盘因自身的重量，带动联动轴快速转动，导致联动轴受力后形成不规则快速的甩动。此时，分别站在两端的魏进泉、徐丰祥两人见状立即闪开，但两脚跨站在联动轴两侧的周和果因来不及躲避，被快速甩动的联动轴连续击打其身体多处。电磁吸盘下坠至地面后，联动轴方停止运动，此时，周和果身体已被联动轴压倒。四、事故现场应急救援处置及报告情况事故发生后，魏进泉、徐丰祥二人立即向班长王华龙报告并请求救援，并将联动轴电机侧的螺丝拆除，把压在周和果身上的联动轴抬开。王华龙接到报告后，立即组织了另外两名工人赶往事故现场，并电话报告给公司领导，随后立即电话报120。王华龙等人到达事故发生点后，与现场工人合力将周和果从行车一直抬至地面，大概十分钟后，救护车赶到了现场，经医护人员现场抢救了十多分钟后，将周和果抬上了救护车，送往韶关市曲江区人民医院抢救，11 点 30 分左右，周和果经医护人员抢救无效后宣布死亡。五、事故原因分析（一）事故直接原因（一）事故直接原因维修作业人员在行车检维修作业过程中，使用撬棍撬动联动轴校对螺孔，联动轴位移致使减速机侧制动器与联动轴之间仅有的一颗