白云区石门街4·24起重伤害一般事故调查处理情况.docx

1、白云区石门街 424 起重伤害一般事故调查处理情况2017 年 4 月 24 日 11 时许，白云区石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第 11 栋厂房发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 50 万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。（一）事故经过。经现场勘查和调查询问，2017 年 4 月 24 日上午 8 时许，包工头赵小河同工人王正冬正常上班。两人当天工作任务是将

2、厂房 2、3、4 层靠近货梯的墙面拆除并将运走废料。11 时许，王正冬一人进入货梯操作，准备将一车砖块从 3 层运往 4 层用作装修材料，赵小河则通过楼梯从 3 层前往 4 层接应。赵小河在上楼途中突然听到较大撞击声后立即赶往一楼，发现王正冬侧躺在一楼货梯口内的货厢里面的斗车旁。（二）救援情况。（二）救援情况。事故发生后，赵小河与附近人员立即报警并拨打 120 电话求救。120 到场后，经医护人员确认王正冬已无生命体征。接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监督管理局、石门街道办事处等相关部门立即派员赶赴事故现场了解情况，控制相关责任人，并开展善后相关工作。（三）善后情况。（三）善后情况。

3、事故发生后，经事故相关人员陈丹霞的代理人与死者家属在各有关部门的协调下达成协议，在石门街红星村经济联合社的见证下，于 2017 年 4 月 27 日签订了身故善后事宜和解协议书，由陈丹霞向死者家属赔偿 45 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（四）事故直接经济损失。（四）事故直接经济损失。经统计，本次事故共造成直接经济损失约 50 万元。二、事故原因分析与定性（一）事故原因。（一）事故原因。1、事故直接原因分析（1）涉事设备属于假冒伪劣特种设备，存在严重安全隐患。经现场勘查，该涉事设备是一部“三无”产品，不符合规范要求、不具备基本安全条件。违反了生产过程安全卫生要求总则（GB/T

4、 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的规定。（2）施工人员安全意识淡薄，违章作业。经现场勘查和调查询问，死者王正冬安全意识淡薄，对简易升降设备存在的安全隐患没有足够的重视，未经过专门的安全作业培训，违规擅自操作安装中的简易升降设备，在进入货厢内进行升降运料作业时，因安全设施不足，导致坠亡，违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条第五十四条、建设工程安全生产管理条例（国务院令第 393 号）第二十五条第二十五条的规定。2、事故间接原因分析（1）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，赵小河未能提供对王正冬的安全教育和培训记录，未告知其施工

5、现场的安全隐患，致使王正冬不具备必要的安全生产知识，违规操作简易升降设备，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第二十五条和建设工程安全生产管理条例（国务院令2003第 393 号）第三十六第三十六条条、第三十七条第三十七条的规定。（2）涉事设备安装现场未设置明显的安全警示标志。涉事设备安装调试人员在离场后，未在现场设置安全警示标志和免进标识，门口也为设置防止人员进入的障碍物，导致死者能轻易进入货厢内，从而发生事故。违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条第三十二条的规定。（3）违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人。经调查问话和查阅资料，陈丹霞将厂房加建简易升降设备的施工项目发包

6、给不具备安全生产条件的曲锦进行施工，方元三将厂房的装修施工项目发包给不具备安全生产条件的赵小河进行施工，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第四十六条的规定。（4）主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在进行加建简易升降设备施工过程中，曲锦未能对安装工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患；在进行装修施工过程中，赵小河未能对装修工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第十八条第（五）项的规定。（五）项的规定。（5）未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查问话和查阅资料，发包方陈丹霞和方元三均未对各自承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查、未能及时发现施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第四十六条的规定。（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，石门街红星经济联社未能按照中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发的通知（云委办201529 号）的要求健全辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的