广东顺德蓝大防火材料有限公司“1.16”物体打击事故调查报告.docx

1、广东顺德蓝大防火材料有限公司“1.16”物体打击事故调查报告2020 年 1 月 16 日上午 10 时许，位于佛山市顺德区杏坛镇东村工业区东村大道北 5 号之四的广东顺德蓝大防火材料有限公司发生一起物体打击事故，该公司一名员工在维修升降平台过程中，被坍塌的升降平台压倒受伤，经现场抢救无效死亡，直接经济损失约 100 万元。事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，迅速组织协调事故救援和善后处理工作，并依法成立了事故调查组，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区市场监督管理局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中

2、华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位情况广东顺德蓝大防火材料有限公司（以下简称“蓝大公司”）统一社会信用代码为：914406063*09539，成立于 2014 年 12 月 11 日，经营场所位于佛山市顺德区杏坛镇东村工业区东村大道北

3、5 号之四，法定代表人：李*，经营范围：生产、销售：防火材料、防火板、门芯板、不燃轻质防火门专用芯板、无机防火胶粘剂。（二）事故相关人员情况1、李*，男，汉族，1972 年 7 月出生，广东省佛山市顺德区均安镇人，是蓝大公司的法定代表人，负责日常生产管理。2、卢*，女，汉族，1980 年 10 月出生，广东省佛山市顺德区大良街道人，自 2018 年 4 月起就职于蓝大公司，担任出纳员职务、兼任安全管理人员，日常负责财务管理、员工安全培训等工作。3、刘*，男，汉族，1971 年 1 月出生，湖北省江陵县熊河镇人，自 2019 年 9 月起就职于蓝大公司，担任生产主管职务，日常负责生产技术、设备管

4、理等工作。4、邓*（事故死者），男，汉族，1959 年 8 月出生，广东省佛山市顺德区杏坛镇人，自 2019 年 8 月起就职于蓝大公司，从事设备维修工作，在此次事故死亡。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020 年 1 月 16 日上午，刘*点检设备时发现涉事升降平台的液压缸漏油。9 时 30 左右，刘*安排邓*对存在故障的升降平台进行维修。维修前，邓*升起平台，将油漆桶、钢条等物品垫在升降平台下方作支撑，然后其本人钻入升降平台下方开始维修。上午 10 时许，在邓*将升降平台一单活塞杆液压缸的固定端及连接油管拆除后，升降平台发生坍塌，击中邓*的头部导致其受伤。（二）应急救援情况事

5、故发生后，现场人员拨打了 110 求救。消防员到达现场后将邓*从升降平台下方救出，邓*经现场医护人员抢救无效死亡。接报后，公安、安监等相关职能部门迅速到达现场开展调查取证及善后处置工作。三、人员伤亡情及直接经济损失情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者：邓*，经南方医科大学顺德医院附属杏坛医院诊断，死亡原因为：重型颅脑外伤。蓝大公司与死者家属于 2020 年 1 月 19 日达成赔偿协议并履行了赔偿责任，各项协议内容均履行完毕。直接经济损失约 100 万元。四、事故调查具体情况（一）涉事升降平台为剪叉式液压升降平台，制造单位：牛力机械制造有限公司，产品型号：SJG-450/1.0，出厂日期

6、：2018 年 6 月，额定载重：450 公斤，升降速度：6米/分钟，起升高度：1 米，出厂编号：2018。经现场勘察，涉事升降平台的台面尺寸：2.6 米1.2 米，低放高度（未升起状态）：0.45 米，最大高度（升起状态）：1.45 米，放置在 2.7 米长、1.5 米宽、0.8 米深的混凝土坑内；升降平台配置有电机、液压泵、油箱和 2 个单活塞杆液压缸，控制液压平台的装置位于平台的外侧；升降平台的其中一个单活塞杆液压缸已拆除脱开一端固定，且该单活塞杆液压缸的连接油管与液压缸连接端口已脱离；现场有已变形的油漆桶、钢条。（二）专家组从现场环境、涉事设备的勘察、相关人员笔录、设备的结构原理等方面分析，对升降平台坍塌的原因作出以下推断：1、排除升降平台因机械连接受到破坏导致整体失稳发生坍塌。涉事升降平台的剪叉底部一端为机械固定，另一端为可滑行的滚轮，在液压系统没有失压的情况下，剪叉底部机械固定端或剪叉中间铰接端受破坏时可以使平台坍塌，但现场勘察时上述的两个部位未见受到破坏的情况。另外，当两个单活塞杆液压缸的固定端同时脱开时亦有可能使平台坍塌，而现场勘察时一个单活塞杆液压缸的固定端脱开，另一