广东鸿业管桩有限公司“2·21”废旧蒸压釜头部钢结构部件倾倒砸人伤害事故调查报告.docx

1、广东鸿业管桩有限公司“221”废旧蒸压釜头部钢结构部件倾倒砸人伤害事故调查报告2017 年 2 月 21 日下午 14 时 53 分，位于北滘镇工业园逆龙围的广东鸿业管桩有限公司发生一起废旧蒸压釜头部钢结构部件倾倒砸人致死事故，该公司一名员工在从事废旧蒸压釜分解切割过程中，被已分解出来的钢结构件压住其肩膀以下的位置，经医护人员现场抢救无效死亡。事故发生后，顺德区委、区政府和北滘镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区监察局、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、北滘镇政府派员组成，并邀请区人民检

2、察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况广东鸿业管桩有限公司，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人：钟耀灿，住所：佛山市顺德区北滘镇逆龙围，成立日期：1994 年 6 月 8 日，注册资本 1967316 美元，经营范围：生产经营混凝土管桩及混凝土压力水管、混凝土及各类混凝土制品。混凝土技术咨询、

3、混凝土技术服务。从事码头设施经营和在港区从事货物装卸、仓储经营（凭港口经营许可证经营）。统一社会信用代码：9144060661763920X3。二、事故发生经过和救援情况2017 年 2 月 21 日下午 14 时 51 分左右，广东鸿业管桩有限公司机电车间技改组刘锦云使用割炬对废旧蒸压釜头部进行最后切割分离作业，完成切割后，约 14 时 53 分左右，当刘锦云从蒸压釜筒体内部向外走时，已分离的蒸压釜头部钢结构件（釜体内直径 3 米，长度 57 厘米，重量约2.27 吨）往外倾倒，刘锦云躲避不及，被蒸压釜头部钢结构件压倒在地（压住肩膀以下的位置，头部外露），现场工作人员发现后立即报警求援。公安

4、、安监、消防和 120医护人员接报后先后赶至事故现场，消防队到场后，利用两台叉车将倾倒的蒸压釜头部钢结构部件抬起，由消防队员将刘锦云抬出危险区域，经 120 医护人员现场抢救，确认刘锦云抢救无效死亡，公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者刘锦云，男，汉族，湖南省隆回县人。公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书死亡原因为多脏器破裂死亡。四、事故直接经济损失情况事故直接经济损失约 92 万。五、事故调查具体情况（一）事故调查组对广东鸿业管桩有限公司 5 名事故相关人员作了调查询问笔录，其中包括设备部经理黄国强（被委托人，也

5、是安全主任）、机电车间主任邹志辉、机电车间主任助理肖文初、焊工张树明和普工王忠雄。该公司有制定安全生产规章制度，其中含：特种作业人员管理制度、焊接作业安全规定、动火作业安全规定和进入受限空间作业安全规定等，能提供 2016年特种作业人员安全培训记录和 2017 年春节复工后组织全体员工开展安全教育培训、事故隐患排查治理工作记录和近期的劳保用品发放台帐，明确了员工作业安全规范和在特种作业方面必须取得相应的特种作业操作证方可上岗作业。（二）废旧蒸压釜的规格：整体长度约 26 米、内直径3 米。倾倒的蒸压釜头部钢结构部件长度 57 厘米，截面呈外方内圆形状，重量约 2.27 吨；该部件由钢结构支座和

6、筒体组成，支座底座长 248.5 厘米，宽度 20 厘米，钢板厚度10 厘米，筒体长 37 厘米，钢板厚度 2 厘米。（三）广东鸿业管桩有限公司分解切割废旧蒸压釜简要流程：通过乙炔、氧气混合气体，产生高温火焰，利用割炬对废旧蒸压釜进行分解切割。先拆除蒸压釜底支架，再切割蒸压釜身外加强筋板及附件，再对主体逐一分段切割，操作时先从顶部割开，再在蒸压釜内操作，对未分解端完成同一割路，保证操作人员的人身安全。（四）刘锦云于 2000 年 3 月 24 日入职广东鸿业管桩有限公司，公司与刘锦云有签订劳动合同，并购买了社会保险。刘锦云是机电车间技改组班组长，负责安排技改组员工的工作及现场监督管理工作。刘锦云未按照国家有关规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作证，擅自从事焊接与热切割作业。同时，刘锦云在以前工作中未被发现擅自从事焊接与热切割等特种作业的行为。（五）废旧蒸压釜分解切割作业属广东鸿业管桩有限公司的非常规性作业项目，项目施工方案、防范措施、安全培训教育和事故隐患排查治理等工作只通过口头落实，并没有详细记录，但能提供上述作业项目的动火安全作业许可证，明确了动火作业人：张树明、李远新和肖文