“11·7”狮山机械伤害事故调查报告.docx

1、“117”狮山机械伤害事故调查报告2016 年 11 月 7 日 23 时许，位于佛山市南海区狮山镇松岗桃园西路南边广东思豪液压厂对面石碣村亲义村民小组厂房 2的佛山市南海区立章包装有限公司发生一起机械伤害事故，工人黄振龙在维修吹瓶机时被吹瓶机模架夹住，导致当场死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“117”狮山机械伤害事故调查组，由区安监局、监察局、

2、市公安局南海分局、总工会、人社局、狮山镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：“117”狮山机械伤害事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 11 月 7 日 23 时许。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：佛山市南海区狮山镇松岗桃园西路南边广东思豪液压厂对面石碣村亲义村民小组厂房 2（四）事故单位（个人）：（四）事故单位（个人）：佛山市南海区立章包装有限公司。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数

3、：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况（一）事故单位（个人）基本情况佛山市南海区立章包装有限公司（以下简称立章公司），营业执照统一社会信用代码：914406057375523953；住所：佛山市南海区狮山镇松岗桃园西路南边广东思豪液压厂对面石碣村亲义村民小组厂房 2；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：麦子良；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2002 年 3 月 25 日；营业期限：长期；经营范围：制造：洗洁精瓶，食品类包装容器，塑料模具；包装装潢印刷品、其他印刷品印刷；销售：塑料原料。（企业投资准入负面清单中禁止类和限制类项目除外

4、）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）死者的基本情况（二）死者的基本情况黄振龙，男，汉族，1990 年 3 月 22 日出生；住址：广西岑溪市水汶镇旺田村；公民身份号码：450481*，是立章公司机修 A 组组长，负责吹瓶机检维修工作。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 11 月 7 日，黄振龙与车间电工李日龙进行吹瓶机检维修工作，检查过程中发现吹塑车间2 的 5 号吹瓶机出现故障，于是停机进行检查维修，约 23 时左右，当黄振龙重新启动 5 号吹瓶机后，发现其内部残留一块废料。黄振龙没有关停运行的吹瓶机，而吹瓶

5、机的安全门连锁开关也因黄振龙用电子胶布粘住，导致安全防护设施失效。在黄振龙直接从吹瓶机拿取废料的时候，运行的吹瓶机将其伸进去的头部夹住造成严重的机械伤害事故（最大压力可达 12MPa）。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，狮山安监局、狮山派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援及开展调查工作。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，狮山镇政府组织立章公司与死者家属进行赔偿事宜协商。立章公司与死者家属签订调解协议书，并已向死者家属支付赔偿款项。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.1.直接原因：

6、直接原因：黄振龙违章操作，在没有关停设备的情况下，直接从运行黄振龙违章操作，在没有关停设备的情况下，直接从运行的吹瓶机内部取出废料，从而被运行中的设备夹住头部导致死的吹瓶机内部取出废料，从而被运行中的设备夹住头部导致死亡，这是本起事故发生的直接原因。亡，这是本起事故发生的直接原因。2.2.间接原因：间接原因：立章公司现场管理存在缺陷，未能及时制止员工的违章操立章公司现场管理存在缺陷，未能及时制止员工的违章操作；企业隐患排查治理工作不到位，未能及时发现设备安全防作；企业隐患排查治理工作不到位，未能及时发现设备安全防护设施失效并作出相应处理；事故设备未张贴安全操作规程；护设施失效并作出相应处理；事故设备未张贴安全操作规程；事故车间未设置安全警示标志。事故车间未设置安全警示标志。这是本起事故发生的间接原因。（二）事故性质（二）事故性质经过对事故的调查，分析事故的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第（四）项的规定，认（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。定本起事故为一般生产安全责任事故。五、事故的责任认定及处理建议死者黄振龙违章操作，将安全门连锁开关用电子胶布粘