“8.17”大沥起重伤害事故调查报告.docx

1、“8.17”大沥起重伤害事故调查报告2016 年 8 月 17 日 19 点 12 分，位于南海区大沥谢边工业区的佛山市南海永丰铝型材有限公司发生一起起重伤害事故，导致 1 名工人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“8.17”大沥起重伤害事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、大沥镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员

2、参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：“8.17”大沥起重伤害事故。（二）事故发生时间：2016 年 8 月 17 日 19 时 12 分。（三）事故发生地点：佛山市南海区大沥谢边工业区。（四）事故单位（个人）：佛山市南海永丰铝型材有限公司。（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市南海永丰铝型材有限公司（以下简称永丰公司），营业执照统一社会信用代码：91440605745510283E；住所：佛山市南海区大沥谢边工业区；法定

3、代表人：甘保明；注册资本：人民币陆佰捌拾陆万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：加工、产销：铝型材及铝制品，五金制品及配件，塑料制品配件，模具；销售有色金属材料；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：长期。（二）死者的基本情况刘金强，男，汉族，1984 年 5 月 23 日出生；住址：广东省清新县禾云镇官田村委会塘梅石村；公民身份号码：441827*。刘金强是永丰公司氧化车间扎排班班长，主要工作是将挤压好的铝型材（条）梆扎在导电杆上进行表面处理氧化工序。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：2016

4、年 8 月 17 日 19 点左右，位于南海区大沥谢边工业区的佛山市南海永丰铝型材有限公司的氧化车间内，刘金强根据提单到物料区提吊物料扎排进行加工，根据现场监控显示，19 点 5 分时，刘金强将物料车推至物料区旁，然后操作电动葫芦吊走两个空的备料框，再将压在下面的装有铝型材的备料框吊至备料区第五层处（高约 3 米）。刘金强用手拨开近身侧的料框吊钩，再爬上该料框，准备伸手拨开另一侧吊钩时，料框翻倒，同时牵动其他框架、材料翻倒，并将刘金强压住，后经医生现场抢救无效死亡。（二）事故救援过程：事故发生后，大沥安监局、大沥派出所、谢边社区等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援及调查工作。（三）事故善后处理

5、情况：事故发生后，大沥镇组织永丰公司与死者家属进行协商赔偿事宜。永丰公司与死者家属已签订赔偿协议书。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.直接原因：死者刘金强在料堆上方进行起重作业时，没有佩戴安全帽，也没有佩戴安全带。起吊前，对吊物（料框及其装载的铝型材）起升系挂位置不正确，载荷倾斜；放下吊物后，解除吊钩的方法不正确。吊钩的闭锁装置（防滑脱装置）缺失。这是本起事故发生的直接原因。2.间接原因：永丰公司没有把起重安全操作规程发放到相关岗位（起重作业场所没有悬挂或张贴起重安全操作规程）；永丰公司提供的电动葫芦/起重机操作规程没有要求起重吊装工作业时必须佩戴个体防护用品；起重

6、作业及场所存在起重伤害、触电、物体打击、坍塌、高处坠落等危险因素，但永丰公司没有悬挂或张贴相关的安全警示标志；永丰公司对电动葫芦吊钩的闭锁装置（防滑脱装置）缺失、吊钩缺失（应使用 4 个吊钩，但实际只使用 2 个吊钩，结果是挂系位置不正确，吊物不平衡）的安全隐患未能及时解决；永丰公司对员工不佩戴个人安全防护用品的安全隐患未能及时纠正。这是本起事故的间接原因。（二）事故性质经过对事故的调查，分析事故的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。五、事故的责任认定及处理建议死者刘金强在料堆上方进行起重作业时，没有佩戴安全帽，也没有佩戴安全带；起重作业时，起吊前，对吊物（料框及其装载的铝型材）起升系挂位置不正确，载荷倾斜；放下吊物后，解除吊钩的方法不正确，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。鉴于刘金强已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。佛山市南海永丰铝型材有限公司的起重安全操作规程没有得到落实，电动葫芦/起重机操作规程没有要求起重吊装工作业时必须佩戴个体防护用品；起重作业及场所存在起重伤害、触电、物体打击、坍塌、高