佛山市美居城一座15号二楼“6.26”高处坠落事故的调查报告.docx

1、佛山市美居城一座 15 号二楼“6.26”高处坠落事故的调查报告2015 年 6 月 26 日 10 时 40 分左右，位于佛山市禅城区石湾镇街道的佛山市美居城一座 15 号二楼发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。事故发生后，区安全生产监督管理局依照佛山市禅城区人民政府授权调查一般生产安全事故的要求，成立了“626”生产安全事故调查组。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位及个人（一）佛山市亿宝制冷工程设备有限公司位于佛山市禅城（一）佛山市亿宝制冷工程设备有限公司位于佛山市禅城区岭南大道北区岭南大道北 8888 号号 206206 房，企业类型：房

2、，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吕铭海，营业执照号码：440602000201509，经营范围：安装、维修制冷设备；销售：空调设备配件。（二）佛山市御纺布业有限公司位于佛山市普澜二路（二）佛山市御纺布业有限公司位于佛山市普澜二路 1818 号号首层首层 3-73-7 号铺及同华东二路号铺及同华东二路 1616 号首层号首层 1 1、2 2 号铺，企业类型：号铺，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：冼结桃，营业执照号码：440602000143313，经营范围：销售：窗饰，窗帘布艺，装饰材料，床上用品，家居用品，窗帘布辅助料、配件。二、事故经过和救援

3、情况2014 年 4 月 7 日，佛山市御纺布业有限公司与广东省佛山市禅城区石湾镇街道番村股份合作经济联合社签订合同，由佛山市御纺布业有限公司承租美居建材城第一座首层 8、9；二层7、8、9、14、15 号的商铺作经营之用，租赁期限为 2014 年 7月 1 日至 2024 年 6 月 30 日。2015 年 5 月 23 日，佛山市亿宝制冷工程设备有限公司与佛山市御纺布业有限公司签订合同，由佛山市亿宝制冷工程设备有限公司负责佛山市御纺布业有限公司位于佛山市美居城一座 15 号二楼的水源热泵空调工程，工程总造价 380000 元。2015 年 5 月下旬，佛山市亿宝制冷工程设备有限公司法定代表

4、人吕铭海将该工程的空调风管铺设工作分包给了周世军、杨洁等人。双方口头约定工程造价 6 万元。2015 年 6 月 26 日上午，杨洁进行空调送风口度量工作，作业点距离楼梯面垂直距离约 4 米。10 时 45 分左右，周边其他项目的工人发现杨洁倒在地上，随即拨打了 120 急救电话，120 医护人员赶到现场后立即对杨洁进行抢救，确认其不治身亡。事故发生后，区安全生产监督管理局、区公安分局石湾派出所、区安全生产监督管理局石湾镇街道分局的领导和相关人员迅速赶赴现场组织救援，并进行事故调查取证。三、事故善后处理情况死者家属与事故单位已签订了赔偿协议。四、事故造成的人员伤亡情况和初步估算的经济损失此次事

5、故造成 1 人死亡,直接经济损失约为 100 万元人民币。死者：杨洁，男，汉族，吕铭海找来的负责空调风管铺设工作的工人之一。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因。（一）事故发生的原因。根据广东通济司法鉴定中心（司法鉴定许可证号 4413207）出具的广东通济司法鉴定中心司法鉴定意见书（粤通司鉴中心2015病鉴字第 18 号）的鉴定意见，杨洁系高处坠落致脑干损伤而死亡。1.1.事故发生的直接原因：事故发生的直接原因：杨洁（死者）安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，杨洁（死者）安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，在没有做好安全防护措施的情况下进行作业，是导致事故发生在没有做好安全防

6、护措施的情况下进行作业，是导致事故发生的直接原因。的直接原因。2.2.事故发生的间接原因：事故发生的间接原因：佛山市亿宝制冷工程设备有限公司将工程发包给不具备相佛山市亿宝制冷工程设备有限公司将工程发包给不具备相关资质的杨洁等人进行施工，现场安全监管不到位，是导致事关资质的杨洁等人进行施工，现场安全监管不到位，是导致事故发生的间接原因。故发生的间接原因。（二）事故的性质认定。（二）事故的性质认定。经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任的认定。（一）事故责任的认定。1.1.杨洁（死者）安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，杨洁（死者）安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，未取得高处作业资格，在没有做好安全防护措施的情况下进行未取得高处作业资格，在没有做好安全防护措施的情况下进行高空作业，导致发生事故高空作业，导致发生事故,对这起事故负直接责任。对这起事故负直接责任。2.2.佛山市亿宝制冷工程设备有限公司将生产经营项目、场佛山市亿宝制冷工程设备有限公司将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，现所、设