佛山市三水区西南街道新沙船厂“7·18”触电死亡事故调查报告.docx

1、佛山市三水区西南街道新沙船厂“718”触电死亡事故调查报告2018 年 7 月 18 日，佛山市三水区西南街道新沙船厂发生一起触电造成 1 人死亡事故。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，由区安监局组织区监察委、区公安分局、区人社局、区总工会、经科局、供电局、佛山三水海事处、西南街道办等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下

2、：一、基本概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况佛山市三水区西南街道新沙船厂:该厂组建日期 2014 年 08月 15 日，位于佛山市三水区西南街道新沙村河边自编之一厂房，经营者：覃一超，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：船舶建造、设计、修理。*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。有员工 7 人。事故发生地点：新造船体转水仓。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过和事故救援情况2018 年 7 月 18 日下午 15 时 50 分左右，佛山市三水区西南街道新沙船厂电焊工苏长海在完成人孔井切割工作后，下一个工序是将人孔箍焊接到人孔井

3、位置，找梁治余要焊钳没看到人，就到原来和梁治余工作的位置找人，爬上去后就看到梁治余半躺在转水舱小格位置，安全帽掉到隔壁小格，身体依靠在小格侧面，面部斜向上方，口部张大，衣服湿透，叫他不应，于是向其他工友大声呼救，在船尾工作的工友跑过来将电闸关闭，切断电源，然后苏春荣、胡才爬到上面和苏长海三人将梁治余抬出船舱放在地上，伤者不省人事，心跳微弱，胡才和苏春荣对他进行心脏人工按压急救，持续有十多分钟，还没有看到 120 急救车赶到，于是黄加志、胡才将伤者送区人民医院抢救，晚上 18 时左右医生宣布抢救无效死亡。(二）采取的措施7 月 18 日晚上 20 时 30 分左右，西南安监分局接西南派出所来电说

4、佛山市三水区西南街道新沙船厂发生一起触电死亡事故。西南安监分局立即报告区安监局，区安监局和西南安监分局立即派执法人员前往事故现场进行勘察并出具了现场检查记录、现场处理措施决定书，围闭现场，封存电箱停止一切生产经营活动。区安监局及时组织相关单位、部门组成事故调查组，开展事故调查和善后处理等工作。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后，西南街道办、事故调查组成员积极协调,企业与死者家属达成协议，赔偿金已支付给死者家属，事故赔偿工作已经结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市三水区西南街道新沙船厂（一）佛山市三水区西南街道新沙船厂“7 71818”触电死亡触电死亡事故造成事故造

5、成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者:梁治余,男，61 岁,身份证号码：452523195*，地址：广西藤县*。（二）本次事故无造成直接经济损失。（二）本次事故无造成直接经济损失。四、事故发生的原因及性质(一）调查情况经查阅档案资料和对佛山市三水区西南街道新沙船厂经营者覃一超、员工胡才、苏长海、苏春荣、苏洪定的询问调查情况如下：1、安全生产资料情况。经查阅佛山市三水区西南街道新沙船厂档案资料发现，该厂有创建并通过安全生产三级标准化，安全生产档案基本建立健全，有配备安全管理人员，有开展三级安全教育和培训，有定期召开安全生产会议，有开展隐患排查工作，有对员工进行职业

6、危害因素告知及发放劳动防护用品等。2、存在问题：（1）教育培训落实不到位，安全生产教育培训档案建立不全；（2）未逐级签订责任书;（3）电焊工人员使用的是海事部门颁发的“焊工资格证书”；（4）电焊作业人员梁治余（死者）无持有相关资格证书（海事部门颁发的“焊工资格证书”、安监部门颁发“电焊工特种作业操作证”均无持有）；（5）员工无进行岗前和 2018 年职业卫生体检。3、技术组现场调查情况：（1）对电焊机用电回路的漏电断路器通过按钮试跳，漏电断路器能正常动作，漏电保安器额定剩余动作电流为 100mA。（2）电焊机铭牌标示标准为100A/24V500A/40V。（3）现场对事故使用的电焊机的电焊钳及出线端进行电压测量，电压分别为 65V 及 66V。输出电压超出铭牌标示额定值，超过安全电压限值。（二）事故发生的原因（二）事故发生的原因1.1.直接原因直接原因梁治余在工作过程中颈部受到电击伤，经抢救无效死亡。梁治余在工作过程中颈部受到电击伤，经抢救无效死亡。2.2.间接原因间接原因佛山市三水区西南街道新沙船厂管理不到位，员工教育培佛山市三水区西南街道新沙船厂管理不到位，员工教育培训不到位档案建