阿克苏地区阿克苏市人民医院“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/阿克苏地区阿克苏市人民医院“420”较大中毒和窒息瞒报事故调查报告2021 年 4 月 20 日 14：50，阿克苏地区阿克苏市人民医院由阿克苏市新泰诚商贸有限公司（以下简称新泰诚公司）负责运维的污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息事故（以下简称“420”事故），造成 3 人死亡 1 人受伤，直接经济损失 358.78 万元，事故瞒报。2022 年 2 月 17 日，自治区应急管理厅接到应急管理部转办群众实名举报事项后，经核查情况属实。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实

2、施办法的规定，自治区人民政府对该起事故进行了提级调查。由自治区应急管理厅牵头，会同自治区公安厅、住房和城乡建设厅、卫生健康委、总工会和阿克苏地区，组成自治区“420”较大中毒和窒息瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），按照相关法律法规要求开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明属地人民政府和相关部门在监管方面存在的问题以及上报事故情况，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事

3、故防范及整改措施。一、基本情况欢迎光临安全人之家https:/（一）事故单位情况1.阿克苏市人民医院概况。单位地址：阿克苏市光明大道 23 号；统一社会信用代码：12652901457934225N；法定代表人：高学忠；阿克苏市人民医院始建于 1952 年，2017年 5 月 12 日，搬迁至现址，业务用房、办公用房 8.3 万平方米。编制床位 650 张，目前医院职工 957 人。2.新泰诚公司概况。单位地址：新疆阿克苏地区阿克苏市塔中路城市花园 20 号楼 2 单元 102 室；统一社会信用代码：91652901MA776CCWXN；工商注册号：652901050045276；法定代表人：

4、张召元（实际控制人严黎）；注册资本：贰佰万元人民币；成立于 2016 年 6 月 16 日；经营范围：电子设备销售及安装、实验室设备销售及安装、医疗设施销售及安装，污水处理设备销售及安装，锅炉设备销售及安装等；登记机关：阿克苏市市场监督管理局。3.重庆九天环保节能设备制造有限责任公司(以下简称重庆九天公司)概况。1995 年 10 月 27 日成立；统一社会信用代码：9150010350427681X6；工商注册号：500103000127003；法定代表人：罗朝万；公司经营主要包括：废水、废气、废渣，噪声治理设备机械制造、加工安装；环境污染治理；园林绿化管理；环保设施运营管理；建筑工程设计；

5、水处理设备、机械设备、环保设备及安装；环境检测及技术咨询等。（二）污水处理站运维情况欢迎光临安全人之家https:/2021 年 4 月 19 日，新泰诚公司经理严黎安排工人在定量池清淤作业，当日下午严黎分别接到电话通知迎接上级检查，要求立即停工。严黎电话告知重庆九天公司技术员罗朝科、新泰诚公司职工董兵和程炎停工。（三）事故现场勘察情况1.污水处理站。建筑面积 190 平方米，设计污水日处理量 640 立方米，实际日平均处理量 600 立方米，污水处理工艺采用二级处理。工艺流程：医院污水格栅池厌氧水解酸化池（三级）（）好氧处理池缺氧池好氧处理池缺氧池好氧处理池缺氧池定量池接触池排放。图 1.阿

6、克苏市人民医院污水处理站俯视简图图 2.阿克苏市人民医院污水处理工艺简图项目竣工验收时，污水处理站建设施工与设计图纸一致。2017 年 5 月，为防止定量池虹吸管堵塞，重庆九天公司在定量池增加 1 台潜水泵及基座、电缆、管材等附属设施。事故发生在污水处理站定量池，池深 5.8 米、长 6 米、宽 5 米，顶部采用混凝土浇筑；观察井直径 0.8 米，井盖材质为铸铁井盖，采用纵向金属爬梯下井；定量池无通风口，无有限空间作业及有毒有害气体安全警示标志。事故发生时，污水处理站周围无封闭设施。现场有明显异味，打开井盖有雾状恶臭气体。（图 3）图 3.阿克苏市人民医院污水处理站定量池二、事故发生经过、事故报告和事故救援情况欢迎光临安全人之家https:/（一）事故发生经过2021 年 4 月 20 日上午，重庆九天公司技术员罗朝科因要赶往另一工地干活，想尽快完成阿克苏市人民医院潜水泵更换，在未告知阿克苏市人民医院、新泰诚公司相关负责人情况下，电话联系新泰诚公司职工董兵、程炎（常驻污水处理站运维人