广州市广味源食品有限公司人员伤亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/广州市广味源食品有限公司人员伤亡事故调查报告2016 年 7 月 24 日 13 时左右广州市广味源食品有限公司（以下简称广味源公司）发生一起人员伤亡事故，造成 2 人死亡，3 人轻伤，直接经济损失 246.4 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和广州市生产安全事故报告和调查处理规定有关规定，我区成立广味源公司人员伤亡事故调查处理组，由区政府陈德俊常务副区长任组长，成员由区监察局、区公安分局、区安全监管局、区总工会和化龙镇政府等单位相关负责人组成，并邀请区检察院派员参加，依法依规开展事故调查处理工作。事故调查组按照科学严谨、依法依

2、规、实事求是、注重实效的原则，展开了现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理意见和事故防范及整改措施建议。一、基本情况（一）事故单位基本情况。广味源公司于 2001 年 1月 16 日注册成立，取得企业法人营业执照（社会信用代码 91440113729921680），注册地址是广州市番禺区化龙镇翠湖工业区，法定代表人是彭厚崇，公司类型是有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围是食品制造业。现有职工254 人。公司安全生产第一责任人是总经理许业裕，安全生产直接责任人是生产部总监和安全主

3、任王建华，王建华考取有生产经营单位负责人安全生产管理培训证和广东省初级欢迎光临安全人之家https:/安全主任证。生产部下有发酵车间、煮制车间、包装车间、仓库、动力车间、制粉车间。事故伤亡人员中，死者黄玉青是煮制车间主任，负责车间煮制班和煮酱班人员日常工作安排及管理工作；伤者尹超群是煮制车间煮酱班副班长（该班组暂没任命班长），负责协助车间主任执行生产任务、监督车间室内工作，确保产品质量稳定；死者杨庚爱和伤者蒋和平是煮酱班备料工，伤者黄锐明是煮酱班煮酱工。（二）事故现场勘查情况。广味源公司的腌制池位于该厂东北侧，有大小相近的腌制池 21 个。发生事故的腌制池（也称胚口池）是 1#池，事发时存放咸

4、蒜，该池长约 2.35 米、宽约 1.84米、深约 2.95 米，该池在地面的开口大小约是 1.2 米1.84米。事发时该池有残余腌制液体和少量咸蒜，现场测量池中残液高度约 0.3 米。现场墙上有悬挂注意通风、必须戴防护面罩、必须戴安全帽、当心坠落等安全警示标志，有一台鼓风机，煮制车间配有安全带、口罩等防护用品，但事发作业时均没有使用。1#池示意图（三）安全资料核查情况。广味源公司提供有营业执照、安全生产管理架构图、初级安全主任证书、生产经营单位负责人安全生产管理培训合格证书；设立了安全生产管理机构；建立安全生产责任制，明确了安全生产第一责任人和直接责任人、生产部、车间等岗位安全职责；制定有安

5、全生产管理制度、安全操作规程，包括有限作业审批制度和安全管理制度，有胚口池安全操作欢迎光临安全人之家https:/规程等；公司有新员工岗前三级安全教育记录，煮制车间每月均有安全会议、培训记录；制定了包含有限空间作业中毒窒息事故现场处置方案在内的生产安全事故应急预案，有开展消防应急演练的记录；有日常安全检查、车间综合性安全检查、专业安全检查、安全卫生检查等安全检查记录。安全管理资料存在主要问题有：一是制定的各岗位安全生产责任没有明确有限空间作业安全职责；二是开展事故应急演练主要是消防演练，没有针对有限空间作业中毒窒息事故的应急演练；三是未能提供有限空间作业审批的相关记录；四是安全检查存在盲区，检

6、查记录一直没有检查发现并指出违规进入有限空间作业行为，隐患排查治理工作不到位。（四）属地日常监管情况。化龙镇安全办及安监中队作为广味源公司属地监管单位，能够牢固树立以人为本、安全发展的科学理念，认真履行职责，落实安全监管责任，一是加强安全生产工作的组织领导。化龙镇党政领导每季度召开安全生产专题工作会议，镇安委会每季度组织召开防范重特大安全事故工作会议，研究部署安全生产工作。为加强对辖区企业的监管力度，化龙镇安监中队从 2016 年 6 月开始，在原来三个安全生产巡查队的基础上再新增一个安全生产巡查队和一辆巡查车。二是及时学习和传达上级指示精神。化龙镇安监中队每周一召开安全生产工作例会，并每月 12 日召开企业安全生产学习培训会议，认真贯彻落实各项安全工作。今年 7 月 7 日收到区安全监管局转发国家安全监管总局办公厅关于开展造纸和酱腌菜生产企业有限空间作业条件确认欢迎光临安全人之家https:/重点工作专项检查情况的通报（番安监201649 号），及时将文件转给相关企业。7 月 8