紫金县好义镇“6·3”东日铸造有限公司缺氧致窒息一般事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/紫金县好义镇“63”东日铸造有限公司缺氧致窒息一般事故调查报告2021 年 6 月 3 日凌晨 3 时许，好义镇东日铸造有限公司发生一起 1 人缺氧致窒息死亡的一般事故，造成直接经济损失人民币 137 万元。事故发生后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局、好义镇人民政府等部门相关领导和工作人员赶赴事故现场，立即开展事故救援和调查工作。县应急管理局副局长赖冠辉带队及时赶到现场指导应急救援和事故调查工作，召开现场会议部署善后处置工作，对事故调查提出了明确要求。2021 年 6 月 19 日，紫金县人民政府根据中华人民共和国安

2、全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的有关规定，成立了紫金县好义镇“63”东日铸造有限公司中毒一般事故调查组（以下简称调查组），由县应急管理局副局长赖冠辉任组长，县应急管理局副局长周小军任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局、县市场监管局、县总工会等职能部门和好义镇人民政府工作人员为成员。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调取相关视频监控资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况欢迎光临安全人之家https:/

3、（一）事故单位基本情况紫金县东日铸造有限公司，成立于 2010 年 10 月 21 日，法人代表练育强，现有员工 98 人，其中管理人员 10 人。经调查，该公司制定了安全生产规章制度，设置了安全生产主要负责人和安全生产管理人员，对员工进行了系统和定期的安全生产培训，有限空间作业审批制度齐全。2021 年 5 月25 日，河源市生态环境局紫金分局对该公司下达责令限产整治决定书（河环紫限产字2021001 号），发现该公司存在噪声超出排放标准的问题，责令该公司自 2021 年 5 月25 日起至 6 月 24 日降低产量 50%、减轻生产负荷 50%。该公司于 2021 年 5 月 31 日咨询

4、有关环保专家后编制了环保整改方案并报相关部门备案，事故发生时企业处于停产整改阶段。事故发生当天安全生产管理人员作业现场安全生产管理工作不到位，未及时发现和制止员工违反操作规程违规作业行为。（二）涉事相关人员情况事故死者侯保发，男，54 岁，湖北省荆州人，事故单位炼钢车间滑板工，主要负责炼钢作业区的滑板工作。经调查，侯保发未经申请和批准，在未落实安全措施和现场监护的情况下，违反操作规程和作业审批制度，擅自进入 2 号钢包进行透气砖检修作业。练育强，紫金县东日铸造有限公司法人代表，男，59 岁，负责紫金县东日铸造有限公司的全面管理。经调查，练育强欢迎光临安全人之家https:/在事故发生当天，未按

5、安全生产责任制度督促检查安全管理人员落实作业现场安全管理工作。王甫生，紫金县东日铸造有限公司生产经理兼专职安全管理人员，负责日常生产和企业现场安全管理。经调查，王甫生在事故发生当天，未按安全生产责任制度要求落实作业现场安全管理工作。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2021 年 6 月 3 日 0 时，侯保发进入车间开始进行检维修作业。3 时 06 分左右，侯保发攀爬进入 2 号钢包进行透气砖检维修作业，当班工人提醒其钢包底部可能存在氧气稀薄的情况并制止其进入钢包进行检维修作业，但侯保发仍执意进入钢包。3 时 11 分左右，当班工人潘大财发现侯保发倒在钢包昏迷不醒，失去意识，立即

6、呼喊其他工人现场施救，并向生产经理王甫生报告情况。3 时 20 分左右，王甫生到达现场，途中拨打 120 急救电话和 110 报警电话报告事故情况，随后驾车送侯保发至好义镇卫生院抢救。（二）应急处置和善后处理情况2021 年 6 月 3 日凌晨 3 时 11 分，潘大财等工人查看 2号钢包，发现侯保发昏迷不醒，失去意识，立即用起重设备把钢包吊离沟槽，倒卧钢包将侯保发救援至地面进行心肺复欢迎光临安全人之家https:/苏等急救措施，并向企业管理人员汇报。生产经理兼专职安全管理人员王甫生拨打 120 急救电话后赶往事发现场处置，并将侯保发送往好义镇卫生院抢救，经好义镇卫生院医护人员抢救无效，宣布死亡。接到事故报告后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局等部门相关领导和好义镇人民政府工作人员赶赴事故现场参与、指导事故救援和善后处理工作，紫金县人民政府于 2021 年 6 月19 日成立事故调查组开展事故调查工作。2021 年 6 月 7 日，紫金县东