梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/梅州宁江水泥有限公司“213”坍塌伤害事故调查报告2019 年 2 月 13 日下午 15 时 30 分左右，梅州宁江水泥有限公司在春节后复产前设备检修 4000t/d 水泥熟料生产线2#水泥磨入磨提升机时，发生提升机检修架坍塌事故，造成外协单位（四川省筑祥建筑工程有限公司）现场作业人员 1死 2 伤事故。事故发生后，根据 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，平远县人民政府批准成立了梅州宁江水泥有限公司“213”事故调查小组。事故调查小组按照“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析

2、，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范处理措施。一、基本情况（一）事故发生相关单位概况。1.梅州宁江水泥有限公司，于 2005 年 3 月 11 日成立，由平远县市场监管局（原县工商和质量技术监督局）登记发出营业执照，法定代表人：钟天新，统一社会信用代码：91441426771882208Y，经营范围：粉煤灰、煤矸石综合开发利用；研发、销售：建材。生产、销售：硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥。欢迎光临安全人之家https:/2.四川省筑祥建筑工程有限公司，于 2016 年 7 月 8 日成立，由四川省江油市行政审批局登记发

3、出营业执照，法定代表人：何平，统一社会信用代码：911510781MA624C207U，经营范围：施工总承包；专业承包：机械设备租赁；施工劳务作业：矿产品、建材及化工产品（不含危化品）、机械设备、五金产品及电子产品销售。（二）合同签署情况。梅州宁江水泥有限公司为确保 2019 年春节检修项目工程质量，于 2019 年 1 月 22 日与四川省筑祥建筑工程有限公司签订了宁江水泥 2019 年春节期间设备维修施工协议。双方就梅州宁江水泥有限公司 3200t/d 水泥生产线部分设备2019 年春节期间设备维修工程达成协议。工程内容包括：梅州宁江水泥有限公司成品车间 1#/2#入磨提升机、更换液偶、头

4、轮等维修、更换项目。为加强安全管理，2019 年 2 月 11日梅州宁江水泥有限公司安全管理办公室与四川省筑祥建筑工程有限公司副总经理王超签订了外包工程（外协）安全作业协议书。二、事故情况（一）设备情况。水泥磨 2#入磨提升机头轮更换需利用提升机上方吊架（检修铁架）吊装输送链及料斗。该提升机输送链及料斗总重量约 12 吨，提升机高约 30 米，采用 2 台 10 吨手拉葫芦提升输送链及料斗。吊架（检修铁架）位于成品车间石膏库厂房四楼楼顶，是用 200 毫米/200 毫米槽钢焊接成四个 A 字欢迎光临安全人之家https:/型脚架支撑而起，高约 2 米，四个脚架架起两条互相交错的横梁而成的，最大

5、承重量约 25 吨左右，从 2009 年建厂期间建成并投入使用到事故发生。事故发生前 2018 年 7 月该提升机头轮更换检修过一次，由梅州宁江水泥有限公司人员自行更换，未发生异常现象。（二）事故发生经过。2019 年 2 月 13 日下午 13 时左右四川省筑祥建筑工程有限公司管理员张勇带着宋邦荣、胡晓彬、杨宗全等五名工人在梅州宁江水泥有限公司成品车间石膏库厂房四楼楼顶天面上检修水泥磨 2#入磨提升机头轮更换作业。宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永、陈茂林五名工人通过吊架（检修铁架）用两台手拉葫芦提升机对水泥磨 2#入磨提升机进行拆装，由张勇在旁边监督操作。15 时 20 分左右张勇离开现场，五名

6、工人继续作业，由宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永站在机器上面用锤子轮流敲固定链的链销，陈茂林在侧一米左右位置负责递送工具，链销敲下后，廖永、宋邦荣、杨宗全三人合伙将链条撬开，胡晓彬在侧边操作手拉葫芦提升机将撬下的链条吊起来。15 时 30 分左右，在将机器里的链条全部撬开瞬间，整个吊架（检修铁架）坍塌下来，胡晓彬在看见铁架突然掉下时本能的往后一退，结果还是被手拉葫芦提升机链条甩到身上，而宋邦荣、杨宗全则被掉下来的机器和铁架压住。（三）救援经过。欢迎光临安全人之家https:/陈茂林、廖永看见宋邦荣、胡晓彬、杨宗全被坍塌下来铁架和手拉葫芦提升机压住了后，因无法将钢梁抬动，陈茂林在平台向下呼救，并拨打 119、120 救援，然后拨打 110报警，廖永则到楼下叫人，楼下的张勇和其他工人听见呼救后赶到现场帮忙救援，用氧焊工具把钢梁切断后一起把钢梁下面的宋邦荣、胡晓彬、杨宗全抬出。15 时 45 分至 15 时50 分消防救援人员、医护人员先后赶到现场，医护人员现场对宋邦荣进行检查后告知宋邦荣已死