韶铸集团有限公司铸钢分厂“4·2”物体打击伤害事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/韶铸集团有限公司铸钢分厂“42”物体打击伤害事故调查报告2016 年 4 月 2 日，约 10 时，广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂发生一宗物体打击伤害事故，铸钢分厂造型一车间配模工杨丙岳被高处坠落的桥式起重机电源滑触线的防护挡板击中，经“120”医护人员现场抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局局长李文怡立即向区政府党、政领导报告，并带领安监工作人员赶赴事故现场，进行事故善后处置工作。韶关市安监局应急救援指挥中心主任周卫新接报亦赶到事故现场进行指导。事故发生后,浈江区区委书记刘清生、区长张德清等领导高度重视,要求事故单位、十里亭镇政府要积极做好遇难者亲属安抚及事

2、故的善后工作，在全区开展安全大检查、全面开展安全隐患排查治理工作。区政府于 4 月 5 日成立了由常务副区长为组长，由区监察局、区检察院、区总工会、区安监局、十里亭镇政府、十里亭派出所等部门组成的事故调查小组，开展事故调查工作，同时，聘请了两位专家参加事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查工作，对事故现场进行仔细勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况：欢迎光临安全人之家https:/广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂

3、（以下简称铸钢分厂）：营业执照统一社会信用代码 91440200745530479X，成立于 1990 年 01 月 23 日，营业期限：长期，地址：广东省韶关市十里亭，负责人：张太荣；企业类型为有限责任公司分公司(国有控股)，经营范围：铸造、加工；铸钢件、铜、铝铸件、轧辊。内设：厂办、经营科、生产科、设备科、技术科、质管科、木模车间、电炉车间、造型一车间、造型二车间、清理车间等部门。本起事故发生在韶铸集团铸钢分厂造型一车间（在韶铸集团铸钢分厂内部又称三区），共有造型班、配模班、吊车班和综合班 4 个班组，其中配模区域（事故区域）主要设置在三区二跨的西区，面积 552 平方米，以安全通道与周边

4、的坭芯生产区、造型场地、干燥窑等区域分隔，配模区域共设有桥式起重机 4 台（含事故发生时使用的桥式起重机重粤FA0248，又称 323#桥式起重机）。配模班共有人员 7 人，事故发生时共有 6 人在岗（含事故中死亡人员杨丙岳），吊车班共有人员 6 人，事故发生时 323#桥式起重机操作人员为雷启香。323#桥式起重机（以下简称：起重机）型号：QD30/10-16.5，使用登记证编号：重粤 FA0248，检验日期2015 年 5 月 29 日，检验合格，下次检验日期 2016 年 6 月；起重机电源滑触线的防护挡板长 2.25m、宽 0.67m，由槽钢和厚3毫米的钢板焊接组成的挡板（挡板两端槽钢

5、长0.87m）；323#起重机靠驾驶室侧主梁下焊有两根斜拉角铁（型号：欢迎光临安全人之家https:/60mm60mm5mm、长 1.1m），两角铁的一端(上端)焊接在主梁底、水平距离 2.25m,两角铁另一端（下端）分别与挡板两端槽钢下部焊接相连，挡板两端槽钢上部焊接在起重机主梁下，挡板与起重机电源滑触线平行。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过4 月 2 日上午，造型一车间安排了一个班 6 人（蓝月荣、罗清怀、杨丙岳、蔡武飞、徐建喜）在三区进行转向节和联接器铸件产品配模作业；当日的配模计划是完成转向节铸件产品配模 10 箱，主要工作为在配模区域对转向节产品砂模面箱涂刷酒精涂料，

6、刷完面箱涂料后进行面箱翻箱操作。配模工杨丙岳按日常工作计划的安排，将转向节产品砂模面箱涂刷酒精涂料后，指挥起重机操作工雷启香用 323#起重机主钩挂天平链条将两个转向节产品面箱翻箱，将其中一个翻好的面箱吊运至三区二跨南面 15#柱前配模场地空位摆放就位，杨丙岳将 323#起重机主钩天平链条取下。起重机操作工雷启香操作 323#起重机升起主钩，将起重机小车向车间中部移动后，操作起重机由西向东行走，去干燥窑附近吊面箱。起重机经过 14#柱时，起重机电源滑线挡板脱落，击中在安全通道行走的杨丙岳。（二）事故应急救援情况323#起重机操作工雷启香听到响声后，停车向下看见杨丙岳倒在地上，就将起重机开到楼梯口下到地面。在附近工作的配模班班长林绪平、副班长蓝月荣、造型一车间主任李欢迎光临安全人之家https:/小苏听到响声后立即赶到杨丙岳身边；杨丙岳面向东侧倒在地上，右耳有血流出，蓝月荣用手去按住右耳止血，并大声呼叫杨丙岳，杨丙岳先轻微点了两下头后无反应；为让杨丙岳能顺畅呼吸，班长林绪平点燃火机烧断