濠江区“8·28”一般事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/濠江区“828”一般事故调查报告2017 年 8 月 28 日 9 时 20 分许，位于濠江区河浦大道中段的思源采矿场车辆保养场内，1 名员工不慎被停放在保养场的车辆压伤，经送医院抢救无效死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 等有关法律法规的规定，经濠江区人民政府批准,2017年 9 月 2 日成立了由区监察局、区国土局、区安监局、区公安分局、区总工会、三河派出所及河浦街道办事处等单位人员组成的濠江区“828”一般事故调查组（下称事故调查组）。并邀请区人民检察院派人参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，本着“高度负责

2、、严肃认真、客观公正”的态度，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故的处理建议，对事故原因及暴露出来的问题，明确了事故防范和整改措施。一、基本情况（一）事故单位概况濠江区思源采矿场（简称思源矿场）位于濠江区河浦大道中段古坑内山地，矿场主要负责人陈林坤，属于个人（私营）独资企业；主要经营范围为露天砖瓦用粘土开采，建筑材料销售；企业成立日期是 2010 年 10 月 15 日，营业执照登记机关为汕头市濠江区工商行政管理局，注册号440506000005316；2013 年 11 月 7 日取得采矿许可

3、证，发证欢迎光临安全人之家https:/机关：汕头市国土资源局，证号：C4405002131172303134205；主要开采矿种有水泥配料用黄土、填料用土矿石，开采深度分为 14 个拐点坐标（详见采矿许可证），生产规模为 10 万立方米/年，矿区面积 0.1223 平方公里；2015 年 4 月 13 日取得安全生产许可证，有效期 2015 年 4 月 13 日至 2018 年 4月 12 日，许可范围为水泥配料用黄土、填料用土矿石，发证机关：汕头市濠江区城市综合执法和安监局，编号：粤 FM安许证字2015Da023I；思源矿场于 2012 年 5 年 28 日与汕头市宏大爆破工程有限公司濠

4、江分公司签订民爆物品储存、配送安全管理协议书，由汕头市宏大爆破工程有限公司濠江分公司按协议规定进行爆破作业。（二）事故现场勘查调查情况1.思源矿场基本情况思源矿场现有员工 13 名，企业主要负责人、安全生产管理人员持有安全生产培训资格证书；设置安全生产领导小组、应急管理领导小组等机构。思源矿场开采方式主要为露天开采，年产量 10 万立方米，配套矿场中控室、设备检修（车辆保养场）、车队、配电房、办公楼、食堂、员工宿舍等辅助设施，现有挖掘机 3 部、铲车 2 部、自卸车 8 部。思源矿场设置车辆调度岗位，配置 1 名调度员，主要负责矿场车辆调度，事发时，担任车辆调度员的是矿场员工朱明虎。2.矿场设

5、置设备检修点（车辆保养场）情况欢迎光临安全人之家https:/思源矿场在东南侧方向配套设置车辆保养场，占地面积约 200 平方米，保养场共有 3 名员工，陈进雄为负责人，员工为李桥友、马启军，保养场按要求设置管理制度、操作规程，场内悬挂安全生产警示标志。保养场内配置一批保养工具，其中油压千斤顶 4 台（包括千斤顶压限钮杆等工具），32T 和 20T 油压千斤顶荷载量各为 2 台，均为山东阜阳工具有限公司制造，获 ISO9001 质量体系认证，生产许可证号：XK06-005-00085；32T 油压千斤顶属调整型，最低高度 230，起升高度 140，调整高度 60，20T 油压千斤顶属 F型，最

6、低高度 190，起升高度 100，调整高度 60。现场保养的车辆为一辆粤 D12059 牌照的自卸车，重量为12.49T，自卸车只用于矿场运载沙石任务。事发前，李桥友、马启军正在对粤 D12059 自卸车进行保养，千斤顶使用时处于正常状况，千斤顶所顶的车辆位置符合保养要求，千斤顶承载车辆重量处于承载范围内。根据矿场平面图显示，保养场在矿场开采作业范围之外（见附图 12）。3.矿场安全生产管理情况思源矿场依照安全生产三级标准化的要求，建立健全安全生产各项管理制度、操作规程等，矿场作业区均按要求在各个出入口及作业现场设置（悬挂）了各种安全生产（职业卫生）警示标志，矿场定期或不定期组织员工进行三级安全培训教育，每月进行一次安全生产形势分析会议，定期对矿场各作业点进行安全生产检查，并建立巡查登记台账。欢迎光临安全人之家https:/根据对矿场负责人陈振坤的调查询问，朱明虎作为思源矿场的车辆调度员，在 2017 年 8 月 28 日矿场管理人员并未安排朱明虎前往保养场参加车辆保养工作，朱明虎自