关于张槎白坭东区七排6号之一厂房“8.24”生产安全事故的调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/关于张槎白坭东区七排 6 号之一厂房“8.24”生产安全事故的调查报告2014 年 8 月 24 日 11 点 20 分左右，位于佛山市禅城区张槎白坭东区村七排六号之一的真诚针织厂发生一起触电事故，事故造成一人死亡。事故发生后，禅城区安全监管局经区政府授权，于 2014 年 8 月 29 日成立了由区纪委、区人社局、区总工会、区公安分局张槎派出所、张槎街道办事处、区安全监管局张槎分局等单位组成的事故调查组并负责牵头事故调查组调查。一、事故发生单位概况1、陈裕巾，男，1974 年 8 月 5 日出生，从事针织加工取名为真诚针织厂（该厂未作工商登记，属无照经营）。2

2、、佛山市张槎街道白坭东平股份合作经济社，事故发生所在地属经济社的物业，由于该物业为该村“三旧”改造项目，面临改造拆迁。因此该物业由该社社长吕伟强批准租给陈裕巾做针织厂，未签订租赁合同及安全协议，仅由陈裕巾提供了身份证明，就将该物业租给了无营业执照的陈裕巾生产经营。二、事故经过和救援情况2014 年 8 月 24 日上午，陈裕巾打电话给在张槎从事针织机械维修的老乡蒙祖庆、蒙乃稳（死者），请其二人将陈裕巾的针织机换版。蒙祖庆、蒙乃稳二人未经任何培训也未取得任何上岗证书，长期在张槎从事针织机械的维修，事发当日，蒙祖庆、蒙乃稳对针织机进行换版操作，操作前因操作过程需要照明，以及欢迎光临安全人之家htt

3、ps:/按照操作习惯未将针织机断电，蒙祖庆在针织机外部拆螺丝，蒙乃稳钻进针织机内部中间位置拆卸针织机的风扇，大约 11 点 20分，蒙乃稳在拆卸风扇时，碰到风扇上裸露的电源线导致触电，在场的陈裕巾见状马上切断了电源，在拨打 120 的同时对蒙乃稳进行了简单的施救。由于心急，加上没有急救经验，陈裕巾骑电动车，由另外一个人扶着蒙乃稳坐在电动车上送往医院，走出大约 200 米，在白坭公寓和玉带路交界处遇到了赶来的救护车，经医护人员当场抢救了 1 个小时左右，医生告知蒙乃稳抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局张槎派出所、区安全生产监管局张槎分局等单位的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取

4、证。三、事故造成的人员伤亡情况和初步估算的经济损失此次事故造成 1 人死亡，死者:蒙乃稳，男，汉族，32 岁。该起事故造成直接经济损失约为 30 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因。（一）事故发生的原因。经现场勘验，张槎白坭东区村七排六号之一发生的事故，是由于维修人员蒙祖庆、蒙乃稳未经任何机械维修培训，在操作前没有切断电源总开关，针织机的漏电开关失灵，死者蒙乃稳在拆卸风扇时，碰到风扇上裸露的电源线，导致触电事故的发生。欢迎光临安全人之家https:/1、蒙乃稳（死者）未经任何培训承揽针织机维修，没有按操作规程做好安全措施，安全意识淡薄，思想麻痹，在未切断电源的情况下，

5、拆卸针织机风扇，造成触电，是该起事故发生的直接原因。2、陈裕巾，安全意识淡薄，无照从事针织厂的生产经营，雇请未经机械维修培训的人员对针织机进行换版，未保证厂房和设备电路的安全，漏电保护开关失灵，未对维修人员进行有效的安全生产管理，未及时排除安全生产隐患，是该起事故发生的间接原因。3、佛山市张槎街道白坭东平股份合作经济社，将物业租赁给不具备安全生产条件的个人无照经营，未与陈裕巾签订安全协议，对该物业未能实施有效的安全生产监管，是该起事故发生的间接原因。（二）事故的性质认定。（二）事故的性质认定。经事故调查组调查，根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，调查组一致认为“8.24”事故属于一般生产安

6、全责任事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任的认定。（一）事故责任的认定。1、蒙乃稳（死者）安全意识淡薄，思想麻痹，未经培训从事机修工作，违反操作规程，未及时发现和消除现场的生产安全隐患，导致发生事故,对这起事故负直接责任。欢迎光临安全人之家https:/2、陈裕巾，无照从事针织厂的生产经营，雇请未经培训的人员对针织机进行换版，未保证厂房和设备电路的安全，漏电保护开关失灵，未对雇请的维修人员进行有效的安全生产管理，未及时排除安全生产隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”以及第三十六条规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的