鼎湖区“1·6”机械伤害事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/鼎湖区“16”机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 6 日 23 时 41 分，肇庆市鼎湖区坑口街道睿泽生物颗粒厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 95 万元。事故发生后，区领导高度重视，要求各部门迅速行动，查明事故原因，积极做好善后工作，维护社会稳定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，经区人民政府批准，成立了由区安监局牵头，市公安分局鼎湖分局、区监察局、区人社、区总工会、坑口街道办事处派人组成的鼎湖区“16”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”

2、原则，进行了深入、细致的调查，提出了有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现报告如下：一、事故相关单位情况（一）基本情况鼎湖区睿泽生物质颗粒厂（以下简称睿泽厂）成立于2011 年 3 月 3 日，统一社会信用代码：92441203L387834961;该厂位于肇庆市鼎湖区坑口苏村双喜山庄路口，经营者：陈某云，属个体工商户。经营范围：生物质燃料开发、生产、销售。睿泽厂设有生产部及行政后勤部两个部门，从业人员 4人，管理人员 2 人。生产部由该厂安全生产主要负责人陈某欢迎光临安全人之家https:/云负责，主要负责生产部的生产运营情况；行政后勤部由另一出资人吴某敏负责，

3、主要负责物料采购及销售。（二）事故发生车间及设备情况事故发生在生产部车间，该车间长 62 米，宽 30 米，车间顶棚由简易铁棚搭建，车间内有双轴破碎机一台、收尘布袋三个、木屑制粒机和定量包装机等。发生事故的双轴破碎机是由河南省豫矿机械制造有限公司生产安装的，品牌及型号：龙太 D1500；出厂检验报告：合格；安装投产日期：2017年 4 月；外形尺寸：高 3.69m，长 7.88m，宽 3.32m；该破碎机有一木块投放槽，槽口由刀盘、基轴和数把形状为四边形动刀块组成，动刀块有 4 个锋利的刃口，基轴带动齿轮转动刀块，相互接触完成木块切碎。生产工艺简介：木材边角料收集-破碎机运行咬合木块-破碎料粉

4、碎-粉碎料压缩成型-除尘定量包装。（三）安全生产主体责任落实情况睿泽厂安全生产责任制建立不健全，安全管理机构不完善，未编制双轴破碎机的安全操作规程，未对新员工进行岗前培训，生产现场缺少警示标志，安全教育培训、设备设施安全管理、隐患排查治理、劳动用工现场管理等记录不全。（四）现场勘查情况事发位置位于生产部车间的双轴破碎机，投放口呈倒梯形状，没有安装防护装置，四周有凝固血迹。二、事故发生经过、应急救援、善后处理情况（一）事故发生经过欢迎光临安全人之家https:/1 月 6 日 21 时，生产部车间的新员工赵某治来到工作岗位，负责操作破碎机的木块投放破碎工作。23 时 39 分，破碎机的槽口被大量

5、的木块卡住不能正常运转。赵某治直接站在破碎机的槽口内，用双脚踩踏被基轴、刀盘卡住木块，刀盘与基轴受到外力的推动，23 时 41 分，赵某治的腿部被滚动的基轴带入刀盘进行绞绕。（二）事发单位应急救援情况23 时 41 分，正在另一岗位负责除尘定量包装的覃荣飞听到赵某治的尖叫，发现赵某治被卡在破碎机内，于是迅速跑向破碎机并按下急停按钮拉下电源总闸开关。覃某飞想把卡在基轴与刀盘间的赵某治拉出来，发现无法拉动，呼其名字也不应，于是立即拨打“120”，并报厂里主要负责人陈某云及另一出资人吴某敏。（三）相关部门响应及应急处置评估情况23 点 58 分，救护车及消防人员到达事故现场，经医护人员证实，赵兴治因

6、伤及腿部大动脉、心跳呼吸骤停当场死亡；消防人员启动切割等器械把卡在破碎机槽内的赵兴治抬出来。市公安局鼎湖分局、区安监局、坑口街道办事处、区人社局迅速组织人员赶赴现场，按照各自的职能职责，迅速响应，开展事故应急处置工作。区安监局将事故情况按规定上报市安全监管局、区应急办及区检察院并责令事发车间暂停生产作业。欢迎光临安全人之家https:/经评估，事故救援响应迅速，救援行动开展有序，现场处置得当。（四）事故善后处理情况经协商，睿泽厂与死者家属达成赔偿协议，事故善后处理工作进展顺利，社会秩序平稳。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况鼎湖区“16”机械伤害事故造成 1 人死亡，死者：赵某治，男，汉族，17 岁，四川省南部县人。直接经济损失人民币95 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1、直接原因。赵某治缺乏安全意识，未接受安全生产教育和培训，未掌握本职工作所需的安全生产知识，直接站立到正在运转的破碎机投放槽口内，下半身被滚动的基轴卷入刀盘，锋利的刀盘将其绞绕，导致事故发生。