阳东县明锦木制品厂“9·20”机械伤害事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/阳东县明锦木制品厂“920”机械伤害事故调查报告2014 年 9 月 20 日 15 时 30 分，阳东县明锦木制品厂发生一起机械伤害致死事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币肆拾陆万元（460000 元）（以下简称“920”机械伤害事故）。事故发生后，阳东县委、县政府和北惯镇委、镇政府高度重视，县委常委、常务副县长罗汉杰带领县安监局、县公安局主要领导于事故当日 17 时 40 分赶赴现场，指导协调事故救援及善后工作，主持召开事故现场会，指示北惯镇政府和相关职能部门要妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，结合“八打八治”打非治违

2、专项行动在全县迅速开展工业企业隐患排查治理，防止类似事故发生。按照 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）的有关规定，2014 年 9 月 23 日，阳东县人民政府成立了由县委常委、常务副县长罗汉杰任组长，县府办、县安全监管局、县公安局、县监察局、县检察院、县人社局、县科工贸局、县法制局、县总工会、北惯镇政府组成的“920”机械伤害事故调查组，对“920”机械伤害事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质欢迎光

3、临安全人之家https:/和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况事故发生单位阳东县明锦木制品厂，位于阳东县北惯镇十里工业城五区 325 国道边（北惯客运站斜对面），2014 年 5 月 15日注册成立，取得阳东县工商局核发的 企业法人工商营业执照（注册号：441723*039），法定代表人：谢小梨，类型：个体户，组成形式：个人经营，经营范围：加工销售木竹制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）厂区设有一个车间面积约 700 平方米，从业人员 10 人。主要负

4、责人谢小梨未取得安全生产责任人资格证；未建立健全安全生产规章制度；未制定本单位隐患排查治理制度；从业人员未经三级培训上岗作业。（二）事故现场情况（二）事故现场情况事故地点在阳东县明锦木制品厂的圆柄车间，车间面积约700 平方米，位于厂区最北面，车间内设有 2 台圆柄机械，均有独立的空气漏电开关，分别装在车间最北面的墙上，发生事故的是最尽头的一台圆柄机械（即第 2 台圆柄机械）。事故发生后，圆柄机处于停止状态，没有装有防护罩（防护罩放在事故发生机械的左手边）。地面血迹已用木糠遮盖。（三）机械设备情况（三）机械设备情况欢迎光临安全人之家https:/阳东县明锦木制品厂两台圆柄机械于 2008 年从

5、顺德市鲁班木线设备厂购买，机械名称：木柄成型机；规格：110cm76cm80cm,有出厂日期及产品合格证明。机械没有制定安全操作规程。（四）涉事工人情况（四）涉事工人情况梁祥宝，男，汉族，26 岁，身份证号：441723*4250，阳东县大八镇珠环村委会水尾村人，2007 年 5 月份入职阳东县明锦木制品厂工作至今（该厂原在江城区开办，2013 年 11月份搬迁到阳东县北惯镇），生前是该厂机修师傅，没有与厂方签订劳动合同。梁祥宝在事故当日被高速运转圆柄机的锣刀头飞脱击中颈部的大动脉血管受伤致死，经北惯镇卫生院诊断为颈部外伤、颈动脉破裂、临床死亡。（五）人员伤亡及经济损失情况（五）人员伤亡及经济

6、损失情况“920”机械伤害事故造成 1 人死亡，直接经济损失人民币肆拾陆万元（460000 元）。（六）事故发生经过及应急救援情况（六）事故发生经过及应急救援情况9 月 20 日 15 时 30 分左右，阳东县明锦木制品厂机修师傅梁祥宝在维修厂内的圆柄机械，修好后没有用螺丝固定好圆柄机的锣刀头，没有装好机械的防护罩，擅自启动圆柄机进行调试，被高速运转圆柄机的锣刀头飞脱击中颈部的大动脉血管造成血流如注倒伏地上。工人梁华光见此急忙用梁祥宝所穿的衣服帮其堵住伤口，工人阿金跑出车间外去叫老板李自强夫妇，李自强迅速进入车间帮忙救援，并叫其妻子谢小梨（法定代表人）拨打欢迎光临安全人之家https:/120 救援及 110 报警，约 10 分钟左右，阳东县北惯镇卫生院的救护车及医生赶到现场进行抢救，经现场医生诊断，梁祥宝因被圆柄机的锣刀头击中颈部的大动脉血管，致使大动脉血管破裂当场死亡。接到事故报告后，阳东县常务副县长罗汉杰立即带领县安监、公安及北惯镇政府等有关单位主要负责人赶赴事故现场，指导协调