鹤山市古劳镇古劳机砖厂“3.9”机械伤害一般事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/鹤山市古劳镇古劳机砖厂“3.9”机械伤害一般事故调查报告2018 年 3 月 9 日 13 时 35 分，鹤山市古劳镇古劳机砖厂发生一起机械伤害致一人死亡的生产安全事故。市安全监管局接报后，立即核实情况并层级报告事故信息。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，3 月 12 日，鹤山市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会联合组成的鹤山市古劳镇古劳机砖厂“39”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了

2、原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生经过2018 年 3 月初，鹤山市古劳镇古劳机砖厂农历春节假期结束后，逐步恢复生产经营，工人开始回厂上岗作业。2018 年 3 月 9 日下午，发酵缸的混合物料完成发酵，敲缸工人陈鹏独自一人进行放料和搅拌作业。陈鹏使用铁锤敲击发酵釜缸体，使缸体内的物料能顺畅下放至传送带，传送带将物料送入二号搅拌机内，经搅拌打散后的物料，通过二次传送带输送至二层工作平台的打砖机投料口，再由梁茂荣欢迎光临安全人之家https:/将物料投入打砖机，打出灰砂砖砖胚，再经过煅烧然后制成成品砖。13 时

3、35 分，陈鹏在进行敲缸作业的过程中，随手将锤子放置于在运行中的输送带上，迅速被传送至二号搅拌机内，陈鹏急忙走到搅拌机，直接俯身越过无防护栏的搅拌缸体，欲捡拾敲回缸体内的锤子，瞬间被高速运转的搅拌页拉扯进搅拌机内。位于打砖机二层工作平台的梁茂荣此时正在作业，突然发现传送带出现陈鹏使用的敲缸铁锤子和鞋子，觉得陈鹏出了意外，马上从二层工作平台跑下来，发现陈鹏的身体被卷进二号搅拌机内，就立即关停搅拌机，跑去办公室电话向当班的生产现场负责人曾盛坚报告事故。随后，接报后的曾盛坚赶到事故现场，看到陈鹏身体被夹在二号搅拌机内部，就立即拨打 120 急救电话呼叫救援，随后拨打砖厂另外一名负责人刘钊应的电话报告

4、事故。随后，在外就餐的另外几名砖厂负责人关良生、刘钊应、曾国全、曾成信、何广明等赶回砖厂。与此同时，120 医疗救护人员赶到现场，确认陈鹏已经当场死亡，市公安局古劳镇派出所民警随后赶至，对事故现场进行围蔽保护。二、事故现场处置及善后工作情况接报后，市公安局、市安全监管局和古劳镇人民政府第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场警戒围蔽、责令事故单位立即停产、对在场人员实施留置询问等措施，迅速核实死者的基本情况和了解事故发生概况。掌握情况后，立欢迎光临安全人之家https:/即依法层级将事故情况报告市委值班室、市府应急办等部门，通过信息网络公布事故概况，实施有效的舆情管理。市公安局法医对事故中死者

5、进行检验，证实符合机械伤害的死亡条件。古劳镇人民政府组织维稳、司法、劳动、安监等部门成立事故工作组，指导和协调开展事故善后处置工作。3 月 10 日，事故中死者的家属与鹤山市古劳镇古劳机砖厂就事故赔偿事宜经过协商，达成意见一致，双方于 3 月 11日签订协议书，目前，赔偿款项和善后工作已落实到位。三、事故基本情况（一）事故时间：2018 年 3 月 9 日 13 时 35 分（二）事故地点：鹤山市古劳镇古劳机砖厂二号搅拌机（三）事故类别：机械伤害（四）伤亡人数：1 人死亡（五）直接经济损失：105 万元四、事故原因分析（一）直接原因1、敲缸作业工人陈鹏缺乏安全意识，未按规定关停设备，盲目进入高

6、速运行中的搅拌机内部捡拾工具，导致事故发生；2、事发的二号搅拌机和传送带的传动、转轴部位无防护罩或防护栏；传送带两端未按规范设置急停开关；设备整体布局不合理，搅拌和传送操作岗位坑洞多，无防护网，造成陈鹏的安全空间不足，导致事故发生。欢迎光临安全人之家https:/（二）间接原因1、鹤山市古劳镇古劳机砖厂安全管理机制不健全，生产设备、设施无安全投入、维护保养记录；2、鹤山市古劳镇古劳机砖厂主要负责人只作口头分工，无安排专职人员负责日常安全检查和劳动监护工作，作业现场缺乏安全防范和监护措施；3、鹤山市古劳镇古劳机砖厂未依据“节后复产”专项行动的要求，对陈鹏等从业人员无开展安全生产教育培训和考核，厂内从业人员业务普遍不具备必要的安全生产知识和风险防范意识。五、事故性质经事故调查组调查，根据事故原因分析，认定鹤山市古劳镇古劳机砖厂“39”机械伤害致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任分析及处理意见为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据中华人民共和国安全生产法等法律