阳春市“12·8”机械伤害事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/阳春市“128”机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 8 日零时 3 分 11 秒，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂发生一起机械伤害事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失约 68 万元（以下简称“128”事故）。事故发生后，阳春市委常委、常务副市长邝*同志要求市安监、公安、陂面镇政府要协助事故单位妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。根据 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）的有关规定，2017 年 12 月 12 日，阳春市人民政府依法成立了由市府办主任曾*任组长，市安

2、监局、市纪委、市法制局、市总工会、市人社局、市公安局、陂面镇政府派员组成的阳春市“128”机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。2017 年 12 月 11 日，阳江市安全生产委员会办公室发出阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂“128”轨道窑车操作不当致死安全事故调查处理工作挂牌督办的函（阳安办函201758 号），按规定对“128”事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定

3、了事故性质和责任，提出了对有关责任者的欢迎光临安全人之家https:/处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂成立于 2010 年 6 月24 日，统一社会信用代码是：91441781L32021*;投资人李*，个人独资企业；住所：阳春市陂面镇*；经营范围是生产、销售页岩砖、粉煤灰砖、煤矸石砖、多孔砖；全厂共有员工 22人。该厂主要负责人李*，负责厂全面工作，安全管理人员李*，负责厂安全生产管理工作。厂分成两个车间，一个是半成品车间，具体负责破碎、制坯工作，

4、有员工 6 人，班组长（负责人）是陈*；另一个是成品车间，具体负责干燥、烧结、装车工作，有员工 16 人，班组长（负责人）是马*。（二）窑车运转情况（二）窑车运转情况建材厂为方便生产页岩砖的需要，在砖窑外四周设置四条轨道槽。这四条轨道槽互相连接，形成对边相等长方形。东西两边的轨道槽长约 100 米，是窑车以电机为动力，钢丝绳来牵引移动的路轨。南北两边的轨道槽长约 40 米，是用于摆渡车转移窑车的。四条轨道槽中间是砖窑，窑内分成三条道，中间的一条是烘砖道，用来烘干湿砖坯的。烘砖道两旁是烧砖道，用来烧结烘干后的砖坯的。三条道两头出口位于砖窑南北位置，方便摆渡车转欢迎光临安全人之家https:/运窑

5、车。按照工序，窑车在东面的制坯车间载满湿砖坯后，沿轨道槽到达砖窑北面，然后由摆渡车将窑车移到烘砖道口，经烘砖道口对面的液压杆推进烘砖道内。平时烘砖道内已排满窑车，由于受到挤压作用，北面烘砖道口推进一台窑车，南面出口就出来一台。当南面窑车出来后，又经过摆渡车移到烧砖道口，再经烧砖道口对面的液压杆推进烧砖道内。烧砖道内平时也已排满窑车，同样的原理，南面烧砖道口推进一台窑车，北面出口就出来一台。当窑车从北面烧砖道口出来的时候，窑车上所载的砖经过烧结已是成品页岩砖了，这时摆渡车就将窑车转到西边的轨道槽，最后再由西面轨道槽北端的液压杆将满载页岩砖的窑车由北向南推进约 2.4 米进入装车区进行装车销售。（

6、三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况事故发生在西面的轨道槽靠北部装车区。该轨道槽长 100 米，深 0.35 米，宽 0.83 米，槽两旁各有一条铁轨，是窑车移动的轨道。窑车长 3.8 米，宽 3.6 米，是用于搭载砖坯和页岩砖的。轨道槽内壁两边也设有轨道，是用于地爬车滑动的。地爬车是以电机为动力，利用钢丝绳牵引在槽内滑行。地爬车两头各设有一个呈三角型的构件，当构件一侧用砖头支承住时，地爬车可以在槽内自由穿行窑车底。当拿开砖头后，构件一侧就会翘起并卡住窑车底部，经按动遥控开关后，滑行的地爬车就可以带动窑车移动了。欢迎光临安全人之家https:/事故后经勘查，西面轨道槽北端设有一个液压伸缩杆，是用来将载满页岩砖的窑车由北向南往装车区方向顶进 2.4 米。液压杆侧边是北面摆渡车和液压杆控制开关。槽内共有七板窑车，按照从北到南的顺序，第一至三板窑车装满页岩砖，第四、五板窑车只有半板页岩砖，第六、七板是空板。窑车操作工王*就是被移动的前三板窑车与第四板窑车之间夹中头部造成重伤经抢救无效