中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/中山市火炬开发区健民路 1 号“41”一般生产安全事故调查报告2022 年 4 月 1 日上午 11 时 17 分许，中山市火炬开发区健民路 1 号发生了一起 2 人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，由中山高技术产业开发区管委会副主任钟萍任组长，火炬区公安分局、住房和城乡建设局、应急管理分局、总工会等部门成员组成的中山市火炬开发区健民路 1 号“41”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任

2、人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、事故相关单位及人员情况（一）中山火炬水务有限公司基本情况中山火炬水务有限公司位于中山市火炬开发区健民路 1号，统一社会信用代码：91442000770196353Q，法定代表人是李卫军，成立于 2004 年 12 月 21 日，经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；市政设施管理；水环境污染防治服务；水污染治理；普通机械设备安装服务；环境保护监测；电子、机械设备维护（不含特种设备）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护专用设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执欢迎光临安全人之家https:/照依法自

3、主开展经营活动）。该起生产安全事故单位，伤者阮嘉文和马建文工作单位。（二）企业主要负责人李卫军，男，50 岁，大专文化程度，身份证号442000*，户籍所在广东省中山市石岐区华*，中山火炬水务有限公司法定代表人（总经理），也是该公司的主要负责人。（三）伤者基本情况1、阮嘉文，男，35 岁，初中文化程度，住址：广东省中山市火炬开发区*，身份号码 442000*，该起生产安全事故受伤者，阮嘉文与中山火炬水务有限公司职工签有劳动合同。阮嘉文于 2022 年 4 月 1 日被送往中山市人民医院，目前正在治疗中。2、马建文，男，36 岁，初中文化程度，住址：广东省中山市火炬开发区*，身份号码 44200

4、0*，该起生产安全事故受伤者，马建文与中山火炬水务有限公司职工签有劳动合同。马建文于 2022 年 4 月 1 日被送往中山市人民医院，目前正在治疗中。二、事故严重程度分类（一）根据广东省中山市人民医院疾病证明书阮嘉文诊断为：(1)全身多处烧伤浅-45%(2)吸入性损伤(3)左侧纵隔疝。依据事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-1995）续表 20，阮嘉文“全身多处烧伤浅-45%”对应 1700 个损失工作日欢迎光临安全人之家https:/（二）根据广东省中山市人民医院疾病证明书马建文诊断为:(1)全身多处烧伤(浅 II-III 75%)(2)低蛋白血症。依据事故伤害损失工作日标准（GB

5、/T15499-1995）续表20。马建文“全身多处烧伤(浅 II-III 75%”对应 5500 个损失工作日。（三）按照 企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-1986)伤害程度分类，该受伤事故中两名受伤人员均超过 105 日的失能伤害，为重伤事故。三、事故发生经过2022 年 4 月 1 日上午，中山火炬水务有限公司维修工马建文和阮嘉文按生产计划对提升泵站的 3#提升泵的止回阀进行维修。4 月 1 日施工之前，维修工谭立均、马建文、阮嘉文按照井下作业和有限空间工作要求，完成了施工井的通风，并使用气体检测仪检测井内气体为合格后，再按要求穿戴防护用具（包括：安全帽、安全带、口罩、护目镜、雨

6、靴）、悬挂应急安全绳，于 9 点 30 分开始下井作业，其中谭立均负责井上监护，马建文、阮嘉文 2 人下井作业。11 时 17 分马建文、阮嘉文在拆解污水输送管连接法兰最后一根螺栓时可燃气体从缝隙中泄露，引发闪燃，造成现场维修工马建文和阮嘉文均重度烧伤。事故造成的直接经济损失初步计算约为 123 万元。四、事故原因（一）直接原因欢迎光临安全人之家https:/有限空间作业现场危险源和危险因素辨识不足。水泵在停机后，虽已关闭前后闸阀但未考虑到管内仍聚集部分可燃气体，在松动螺丝的过程中可燃气体从缝隙中泄漏，引发闪燃。（二）企业未落实主体责任中山火炬水务有限公司安全生产教育培训和安全交底不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。中山火炬水务有限公司负责人李卫军（法定代表人）未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划。五、行业主管部门监管情况（一）火炬开发区住房和城乡建设局对建设工程施工安全的管理职责贯彻执行国家、省、市有