茂南区红旗街道“10·28”高处坠落事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/茂南区红旗街道“1028”高处坠落事故调查报告2016 年 10 月 28 日下午，位于红旗街道塘边路的旧纸厂发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 23 万元。事故发生后，区委、区政府高度重视事故调查处理工作。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例以及广东省安全生产条例等相关法律法规规定，经茂南区人民政府批准，区政府成立了由区府办协管副主任任组长，区国土环境和城乡建设局、区安全生产监督管理局、区公安分局、区人民检察院反渎职侵权局、区总工会、红旗街道办分管领导任副组长，区国土环境和城乡建设局、区安全生产监督管理局、区法制

2、局、红旗街道办、环市西路派出所有关同志任成员的红旗街道“1028”事故调查小组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区检察院派人参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问现场人员、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下:一、事故发生单位基本情况事故发生单位为伍思华租自华达公司的物业，后租给黄雍程作为茂名市华洁纸业有限公司生产车

3、间使用。茂名市华洁纸业有限公司成立于欢迎光临安全人之家https:/2001 年 4 月 26 日，位于茂名市塘边路 48 号，法定代表人：黄雍程，注册资本：伍拾万元，注册号：4409022000023，经营范围：生产、销售纸制品（不含迷信品）。2016 年 3 月，因华洁纸业公司产能落后，厂中设备达不到环保生产标准，生产车间停产至今，停产后厂内没有安排人员值班。2016 年 9 月 6 日，茂名市华洁纸业有限公司法定代表人黄雍程（女）与王福坚（男）签订卖买合同，约定将现有的设备物资一批以总价 22 万元卖给王福坚，合同明确由王福坚在 10 月 8 日前拆除设备，拆除设备所需的费用及拆除过程中

4、的安全责任或事故损失由王福坚负责。由于纸厂的设备比较大，需要吊机来拆卸，10 月 24 日王福坚通过吊车人员介绍联系到柯金齐、张颖、傅钊强、傅春、朱亚九负责拆除厂房铁皮瓦，把厂房设备拆卸吊出。根据调查，拆除厂房铁皮瓦再重新铺设这一施工行为无需审批，在进行拆除作业时王福坚未向辖区街道办报备，也未向任何部门或其他单位报备。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事发现场人员情况。柯金齐（死者），男，事发时在厂房顶部最北边铺装瓦片。张颖，男，散工，事发时在厂房顶部西北边靠近柯金齐位置附近铺装瓦片。傅春，男，电焊工，事发时在厂房顶部最南边铺装瓦片。朱亚九，男，散工，事发时在厂房顶部西南边靠近傅春位置附近铺

5、装欢迎光临安全人之家https:/瓦片。傅钊强，男，散工，事发时在厂房下方做其他杂工。（二）事故现场情况。事故现场位于茂名市华洁纸业有限公司厂房，厂房高约 5 米，宽度30 米，厂房顶部原来由多块塑料瓦片遮蔽，一块瓦片长约 10 米，宽约 1 米，因拆卸设备需要，要先把旧塑料瓦片拆开，吊完设备后再安装回来。（三）事故发生经过。2016 年 10 月 28 日 14 时许，柯金齐、张颖、傅春、朱亚九四人在厂房顶部把原先拆开的旧瓦片进行重新铺装，共分为四段进行铺装，铺装顺序是从两边铺到中间，其中柯金齐在最北边，傅春在最南边，张颖在西边靠近柯金齐，朱亚九在西边靠近傅春，四个人之间的间隔约3 米左右，

6、四个人均没有佩戴劳动防护用具，直接站在厂房顶进行工作。17 时 10 分，瓦片放好后，柯金齐、张颖、傅春、朱亚九四人在调节瓦片位置和固定瓦片，柯金齐在用螺丝固定瓦片，傅钊强在厂房下方做其他杂工。突然一声巨响后，张颖、傅春、朱亚九、傅钊强看到柯金齐躺在地上，在厂房下方的傅钊强第一个冲到柯金齐身边查看，发现柯金齐的鼻子和耳朵有明显血迹流出，其他三人看到情况也陆续从厂房顶下来查看，张颖第一时间拨打 120 叫救护车，下来后发现柯金齐已经不会动，但是仍有呼吸，在其坠下的地方有断裂开的瓦片，厂房顶部有大窟窿。约 20 分钟后，救护车将其送到医院抢救无效身亡。欢迎光临安全人之家https:/（四）事故救援处置情况。事故发生后，区安监局、区国土环境和城乡建设局、红旗街道安监所、环市西派出所有关负责人立即赶赴现场，了解事发原因，协调处理善后事宜。经协商，王福坚与死者家属赵梅杨、柯叶彬、柯叶锋于 11月 11 日达成协议并签署赔偿协议书，由王福坚一次性赔偿死者家属因本次事故产生的全部合法损失（包括死亡