鼎湖区“6·26”一般窒息死亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/鼎湖区“626”一般窒息死亡事故调查报告2017 年 6 月 26 日 8 时 30 分许，肇庆市宜美佳陶瓷有限公司发生一起窒息死亡事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安监局牵头，市公安局鼎湖分局、永安镇政府、区监察局、区人社局、区总工会、有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的原因、经过

2、、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。经调查组认定，鼎湖区“626”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。一、涉事单位情况（一）单位基本情况1.肇庆市宜美佳陶瓷有限公司（以下简称“宜美佳陶瓷公司”）成立于 2006 年 7 月 26 日，法定代表人：郭*鸿，持有效营业执照，统一社会信用代码：91441203*0U，注册资金 1000 万元，经营范围：生产、销售，包装材料、欢迎光临安全人之家https:/建筑材料、陶瓷制品、卫浴制品及陶瓷原料。该公司位于肇庆市鼎湖区永安镇永贝大道侧，

3、现有员工 800 多人。因公司法定代表人郭*鸿常年在外，任命聂*国为生产经营单位主要负责人，黎*林为专职安全生产管理员。2.广东三水区白坭镇金诚五金陶机厂（以下简称“三水金诚五金厂”）。该公司主要负责人：李 XX，身份证号：4525021976XXXXXXXX，广西贵港市港南区东津镇荷池村人。经执法人员到佛山市三水区市场监督管理局查询：三水金诚五金厂无登记注册记录，属“三无”厂，即无注册资金、无固定场所、无资质等级。（二）事发现场基本情况发生事故的地点位于宜美佳陶瓷公司原料车间，四周有围墙，建筑高度约 7m，车间面积约 240，车间内有球磨机4 台、喷雾塔 1 座、布袋除尘器 2 台等设备设施

4、。发生事故的是一台 LFMG96-82 型箱体脉冲袋式除尘器，由南海宏粤环保工程有限公司于 2014 年 12 月 22 日承建完毕，有检验合格证，主要是将含尘气体中的部分大颗粒粉尘分离出来再运用到瓷砖制作。袋式除尘器高约 1m，直径约 4.5m，呈漏斗状。发生事故后，整个除尘器倾斜倒在地面，支撑脚已严重变形，新焊接的槽钢向下弯折，粉尘散落地面。现场有焊枪、扳手、切割器等工具。（三）事发地点工程改造承包情况欢迎光临安全人之家https:/宜美佳陶瓷公司因业务发展，2017 年 6 月 7 日与三水金诚五金厂达成协议并签订合同，有明确双方职责。宜美佳陶瓷公司委托三水金诚五金厂对原料车间的生产设备

5、进行改造及拆除原料车间除尘布袋下面的中转缸，工程款共计 4.6万元。二、事故发生时气象、经过及应急处置情况（一）事故发生时气象情况根据肇庆市气象台提供的气象证明：2017 年 6 月 26日，鼎湖区有小雨，最高气温 33，最低气温 26，能见度良好。（二）事故发生经过2017 年 6 月 20 日，徐云甫、韦炳平、唐郁周三名工人开始进入宜美佳原料车间除尘器进行改建。徐去甫负责切割布袋除尘器的两条支撑脚，并用槽钢加固支撑烧焊作业，其他两名工人在中转缸外作业。2017 年 6 月 26 日 8 时许，三水金诚五金厂员工徐*甫再次来到宜美佳陶瓷公司原料车间进行施工。8 时 30 分左右，徐*甫在布袋

6、除尘器下方烧焊，突然除尘器向其左倾侧，徐*甫被夹在除尘器漏斗与加装的槽钢之间，随后被漏斗里倾泻下来的粉尘掩埋。（三）事故应急救援及善后情况事故发生后，现场员工立即对徐*甫进行施救，并迅速拨打 120 急救电话。8 时 45 分左右，徐云甫经送院抢救后无效死亡，死亡原因为窒息。欢迎光临安全人之家https:/永安镇政府、区安全监管局、区人社局等部门接报后立即安排人员到现场核查事故情况，将有关情况按规定上报。同时区安全监管局要求宜美佳陶瓷公司原料车间暂时停产停业并封闭现场。经评估，该事故信息报送渠道通畅，各单位响应程序正确，家属得到了赔偿，社会稳定，处置效果较好。三、人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者：徐*甫，男，1972 年 5 月 9日出生，广西壮族自治区兴业县人。四、直接经济损失事故直接经济损失 100 万元。五、事故发生原因徐*甫，安全意识薄弱，未取得特种作业资格证进行电焊作业，在未确认承重柱是否可以满足除尘器自身重量的情况下，将原有的支撑柱割掉，造成除尘器倾斜倒塌、导致粉尘