鼎湖区“12·1”一般窒息死亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/鼎湖区“121”一般窒息死亡事故调查报告2017 年 12 月 1 日 15 时许，鼎湖区永安镇贝水工业园区内的广东中宏创展陶瓷有限公司原料车间喷淋池发生一起窒息事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 102 万。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，受区人民政府委托，区安监局牵头会同市公安局鼎湖分局、市环保局鼎湖分局、永安镇政府、区监察局、区人社局、区总工会等单位组成调查组，并邀请区检察院派员参加调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则查明了事故的经过、原因、人

2、员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：经调查组认定，鼎湖区“121”窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。一、涉事单位情况（一）单位基本情况广东中宏创展陶瓷有限公司（以下简称“中宏陶瓷公司”）成立于 2005 年 5 月 24 日，法定代表人：冼某潮，持有效 营业执照，统一社会信用代码：91441203776210056Q，注册资金叁仟万元，经营范围：生产、销售，建筑陶瓷制品、卫浴制品及水暖器材和陶瓷原料。该公司位于肇庆市鼎湖区永欢迎光临安全人之家https:/安镇贝水经济开发区，现有员工 200

3、人。因公司法定代表人冼某潮常年在外，2013 年 1 月 1 日起任命林某生为生产经营单位主要负责人，刘某珍为专职安全生产管理员。（二）事故设备情况发生事故的地点位于中宏陶瓷公司喷淋塔，属环保设施，2013 年 4 月由佛山市环境工程装备有限公司设计安装，同年9 月初设计完成，9 月 15 日通过肇庆市鼎湖区环保局验收合格并正式投入使用,维护保养均在有效期限内。喷淋塔高约 6米，顶层是约 80 平面露台，共有 A、B、C、D 四个喷淋塔废气处理操作井。每个井口呈圆形，宽 60CM，每个井口上方均有一块 80*80CM 的方块瓷砖盖板，经检测，每块瓷砖承重50 公斤左右。每个井深约 3 米，底部

4、有积水，水深 50CM，水温约 45，井底间相通，为密闭空间，井内空气稀薄。井口边放有两支喷枪，喷枪固定在井口铁制防护架的下方。铁制防护架为正方形，长 1.3 米，高 0.2 米，间距为 5 厘米。（三）事故相关项目工艺流程发生事故的喷淋塔是一套对生产陶瓷产生的二氧化硫和颗粒物回收沉淀的设备，酸雾废气与氢氧化钠吸收液进行充分接触吸收和净化，酸雾废气经过净化后，经过填料层（主要成分是烧碱与熟石灰），再经除雾板脱水除雾后由风机排入大气。吸收液在塔底经水泵增压后在塔顶喷淋而下，最后回流到塔底再循环使用，从而达到除尘脱硫、净化空气的目的。喷淋塔运行一段时间后，当液体沿填料层向下流动时，有时会出现杂质堵

5、塞影响除尘效果，因此喷淋塔沉淀池及喷欢迎光临安全人之家https:/枪每天要将杂质定期排放。排放时，需拧开喷枪，注入润滑油，用铁丝伸进喷枪把里面的杂质清理干净，排除故障，直到有清水排出为止。为防止机修人员在清理杂质时吸入二氧化硫，操作时需正确佩戴适当的防护服、手套和护目镜或面具等劳保用品。（四）事故现场情况发生事故后，入口处的操作井口敞开，井口边有扳手、螺丝刀等工具，原本覆盖在井口上的瓷砖碎裂在井底，架在上面的防护架被移开放到距 A 井口约 1.5 米处。现场没有张贴警示标志及对喷淋池进行维护的操作规程等。二、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过2017 年 12 月 1 日 15 时许，

6、机修工李某如常对喷淋塔的喷淋池进行养护。李某移开 A 井口上的铁制防护架，直接站在了盖在上面的瓷砖，拧开喷枪清理。突然，瓷砖断裂，李某从 A 井口掉进了喷淋池井底。（二）事故应急救援及善后情况15 时 20 分左右，当班班长罗某海巡查至喷淋塔，发现喷淋池操作井口敞开，周边有断裂的瓷砖碎片，井口边有维修工具，马上拨打李某电话不在服务区内，发现李锋已掉入喷淋池内。罗某海立即通知公司部门领导，并停止喷淋塔运作，组织现场工作人员开展救援工作，同时拨打 120 急救电话。15 时 40 分，救援人员将李某从喷淋池底部的抬出，并将其抬上在一旁等候的 120 救护车上。17 时 30 分永安镇人欢迎光临安全人之家https:/民医院后宣布李某经抢救无效死亡，死亡诊断书上出具的死亡原因为窒息死亡。经查，李某出事当天并没有按照要求佩戴劳保用品。永安镇政府、区安全监管局、市公安局鼎湖分局等部门接报后立即安排人员到现场核查事故情况，将有关情况按规定上报。同时区安全监管局责令中宏公司暂时停止使用喷淋塔设施设