阳江高新区阳江开能环保能源有限公司“7·14”中毒死亡一般事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/阳江高新区阳江开能环保能源有限公司“714”中毒死亡一般事故调查报告2019 年 7 月 14 日 8 时 17 分，位于广东省阳江高新区的阳江开能环保能源有限公司发生煤气中毒事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 280 万元。事故发生后，阳江高新区管委会高度重视，主要领导和分管领导要求全力做好事故处理和死者家属安抚等善后工作，并按照法律法规严格追究事故责任。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的规定，并根据 阳江市人民政府办公室关于委托阳江高新区管委会组织开展阳江环保能源科技有限公司“714”中毒死亡一般事故

2、调查工作的通知（阳府办函2019223 号）的授权，成立由高新区党委委员、管委会副主任张革同志为组长，区安全监管局、公安高新分局、区总工会、区综合执法局等单位有关人员组成的阳江开能环保能源有限公司“714”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请江城区检察院驻高新区平冈检察室派员全程参与监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、现场测试，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露欢迎光临安全人之家https:/出

3、的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)阳江开能环保能源有限公司基本情况阳江开能环保能源有限公司（统一社会信用代码：91441700MA4UMJA4XC，以下简称“阳江开能公司”）成立于2016 年 3 月 16 日，注册地点为阳江高新区港口工业园海港二横路 1 号，注册资本 1666.7 万元，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为王涛，经营范围是电力供应；环保节能技术及产品的开发；环保设备及材料的销售；余热发电技术及产品的开发和销售；环保工程；实业投资。阳江开能公司生产环节包含煤气发电和余热发电两部分。煤气发电部分主要设备有 180t/h 高温高压煤气

4、锅炉、120MW凝汽式汽轮机、120MW发电机，年发电量1.44108kWh。余热发电部分主要设备有 115MW 低压余热蒸汽汽轮机、115MW 发电机，年发电量 1.05108 kWh。(二)广东广青金属科技有限公司基本情况广东广青金属科技有限公司是阳江开能公司的股东之一，占有 30%的股份。主要设备有 1580m还原炉、8AOD 炉、4矿热炉、1150m制块机、1170m环冷机等。其中还原炉产生大量富含煤气的尾气，同时在冶炼过程中还产生大量的热烟气。广东广青金属科技有限公司通过管道将还原炉尾气和烟气输送到阳江开能公司。(三)事故死亡人员基本情况欢迎光临安全人之家https:/张亮，男，32

5、 岁，湖北随州人，身份证号码429001*6495，阳江开能公司总经理助理兼生产主任。吴文锋，男，22 岁，广东阳春人，身份证号码441781*0217，阳江开能公司锅炉副操。事故发生处的相关设备设施情况事故发生在700mm 煤气母管的盲板阀平台处，该平台位于煤气发电站东北角，距离地面约 12M，面积大约 5M。平台盲板阀上方安装有 1 个固定式一氧化碳检测报警装置和风向标。一氧化碳检测报警装置用塑料套包裹，该报警装置只能就地报警，不能将检测数据远传到中控室。平台设置有盲板操作程序和盲板阀操作流程图共 2 块警示说明，上述 2 块警示说明的落款单位均为广东广青金属科技有限公司。(五)政府部门监

6、管情况1.行业主管部门监管情况：按照中华人民共和国电力法的规定，阳江高新区经济发展局（以下简称“高新区经发局”）是阳江开能公司的行业主管部门。高新区经发局下设有经济发展办，职能包含“对工业行业实施行业管理”。高新区经发局没有对其开展过安全检查。2.综合监管部门监管情况：阳江高新区安全生产监督管理局每年按照双随机检查计划，分别于 2018 年 2 月和 2019年 9 月对阳江开能公司开展监督检查。二、事故发生及应急处理经过(一)事故发生经过欢迎光临安全人之家https:/2019 年 7 月 14 日广东广青金属科技有限公司按计划在余热煤气发电站700mm 煤气管道上对接 1 条炼钢煤气管道。7 时 39 分余热发电站煤气锅炉停炉。7 时 50 分张亮安排吴文锋与其一起对700mm 煤气管道的盲板阀进行操作，7 分钟后关闭700mm 煤气管道的电动蝶阀，电动蝶阀关闭后随即打开电动蝶阀与盲板阀之间的一二次放散阀和氮气阀。8 时17 分张亮、吴文锋发现盲板阀不能远程操作，于是到盲板阀平台