阳东县东平镇恒星渔业有限公司“6·13”氨气中毒死亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/阳东县东平镇恒星渔业有限公司“613”氨气中毒死亡事故调查报告2013 年 6 月 13 日 22 时 20 分，阳东县恒星渔业有限公司发生一起氨气中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失77.6万元。（以下简称“613”中毒事故）。事故发生后，阳东县委、县政府和东平镇委、镇政府高度重视，县委书记王作雄于 14 日 0 时 15 分赶赴现场，知道协调事故救援及善后工作，主持召开事故现场会，同时，作出批示：妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，及时排除隐患，通过该事，吸取教训，确保不发生类似事故。请罗汉杰常务副县长牵头，对全县工业企业的安全生产隐患认真排查

2、，杜绝同类事故的发生，抓好落实。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，2013 年 6 月 17 日，阳东县人民政府成立了由常务副县长罗汉杰任组长，县府办、县安监督管理局、县公安局、县监察局、县检察院、县人社局、县环保局、县质监局、县总工会、东平镇政府组成的“613”一般生产安全事故调查组，对“613”中毒事故进行了全面调查。事故调查经过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本

3、情况欢迎光临安全人之家https:/（一）事故单位情况事故单位阳东县东平镇恒星渔业有限公司，位于东平镇葛港大道 5 号，2002 年 6 月 6 日取得阳东县工商局核发的 企业法人工商营业执照（注册号：441723*183），法定代表人：谭冠球，注册资本人民币贰佰陆拾肆万元，经营范围：水产品购销、冷藏；制冰；销售渔需物资，柴油，机油（下设分支机构凭证经营）。取得税务登记证（粤地税字：441723*038 号；粤国税字：441723*038 号）和中华人民共和国机构代码证（707*03-8），厂区面积月5800 平方米，在职工人 30 人，实行三班倒上班，公司 24 小时开工。该公司实际有股东

4、22 人共 33 股份，公司法定代表人谭冠球因年事已高退休在家养老，没有参与经营管理，2009 年经公司股东大会研究决定由蔡子根人公司主要负责人，负责公司全面工作，但工商营业执照法定代表人一直未办理变更。（二）事故现场情况事故车间名称为制冷车间，位于东平镇恒星渔业有限公司东边，面积约 200 平方米，东西走向，车间内设有 8 台制冷机，8 台制冷机均设有独立制冷开关，分别安装在车间南面墙上，设置有 1 个总控制开关。其中，发生事故的是 4 号制冷机冷却系统缺水。（三）设备检测情况2013 年 6 月 14 日，调查组邀请了阳江市质监局特种设备科科长兼工程师陈光东及制冷专家宋朝阳等人员组成专欢迎

5、光临安全人之家https:/家组，对事故有关制冷设备进行检测，经检测检验，专家组出具了检测报告（东质监201320 号），结论认定该公司冷却塔系统正常，输送制冷管道系统正常，4 号制冷压缩机系统正常，是由于员工杨积多违规操作，在启动 4 号制冷压缩机未启动制冷系统，致使制冷压缩机压力升高，引起高压高温油气分离器压力升高，导致安全阀自动开启，排放出大量氨气。（四）涉事工人情况1.杨积多，男，汉族，54 岁，身份证号码：440726*5619，阳东县东平镇人，生前是阳东县东平镇恒星渔业有限公司股东之一，负责特种设备维护保养和安全管理工作，持有特种行业资格证，证件编号：440726*5619，档案编

6、号：TS6C*0285；A3 压力容器安全管理资格证，证书编号：440726*5619，档案编号：TS6A*0134。杨积多在事故中死亡，经东平镇卫生院诊断为吸入氨气中毒死亡。2.许世晓，男，汉族，24 岁，身份证号码：441723*5617，阳东县东平镇人，东平镇恒星渔业有限公司制冷工。2010 年进入该公司从事制冷操作工，未经培训取得制冷工操作证，也未经公司三级教育培训。事故当晚与杨积多当班。（五）人员伤亡及经济损失情况“613”中毒事故造成 1 人死亡，直接经济损失 77.6 万元。（六）事故经过及应急救援情况欢迎光临安全人之家https:/6 月 13 日 22 时左右，阳东县东平镇恒星渔业有限公司当班工作人员杨积多、许世晓在制冷车间上班，杨积多首先启动 4 号制冷压缩机工作，开机后，许世晓上了卫生间，杨积多一人在值班，约 10 分钟后，许世晓从卫生间出来，马上嗅到车间有一股浓浓的刺鼻的氨气味道，同时看到制冷车间有一股浓浓的白雾，杨积多在车间内试图关闭安全阀下部的截止阀，这时