遂溪县恒丰糖业有限公司“3·8”物体打击伤亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/遂溪县恒丰糖业有限公司“38”物体打击伤亡事故调查报告2020 年 3 月 8 日 9 时 30 分左右，遂溪县恒丰糖业有限公司二楼制炼车间 1#蒸发甑在通甑作业时，发生一起物体打击伤亡事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失 105 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和广东省生产安全事故调查处理办法（粤府办201555 号）等法律法规的规定，经县政府授权，于 2020 年 3 月 10 日成立了由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县经科局、建新镇人民政府等有关单位人员

2、组成“遂溪县恒丰糖业有限公司“38”物体打击伤亡事故调查组”（以下简称事故调查组），调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况及工程基本情况欢迎光临安全人之家https:/1.事故单位概况。遂溪县恒丰糖业有限公司现是广东

3、恒福糖业集团有限公司下属的全资子公司，其前身是遂溪县建新糖厂，于 1992 年 6 月 12 日创立，2009 年 11 月 9 日由广东恒福糖业集团有限公司拍买经营，公司占地面积 124 亩，有固定员工 130 人(榨季期约有 320 人)，甘蔗压榨能力 1600吨/日，内设 7 个职能管理部门，7 个生产车间（室），主要以生产白砂糖为主。其营业执照名称：遂溪县恒丰糖业有限公司，类型：有限责任公司（法人独资，私营），住所：遂溪县建新水库西侧（距建新镇约 3 公里），统一社会信用代码：914408236964672495，法定代表人：谭妃培，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2009 年 1

4、1 月 12 日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售:糖；批发兼零售：预包装食品；销售：桔水、蔗渣、肥料、农膜；农副产品收购自用；农业种植开发。2.1#蒸发甑的基本情况。发生事故的 1#蒸发甑名称为“TWX1000 蒸发罐”，位于二楼制炼车间西侧,该甑高 9 m、直径 4.5 m、净重 45974.3KG、换热面积 1000m2、最高工作压力 0.2mpa,介质为糖水和水蒸气，原是广东粤凯机械有限公司制造，2006 年 12 月在公司安装完成并开始试运行。“TWX1000 蒸发罐”自安装至今没有大修过，平时日常维修是除锈、上漆，每年榨季机修时期进行一次小维修，一般都是用铁锤敲打等经验做法来进

5、行验收，就是用铁锤敲打甑体，通过听敲打产生的声音和捕汁器发生的反应判断是否存在隐患问题。欢迎光临安全人之家https:/发生坠落的捕汁器：重量为 0.299 吨，高度为 590mm，直径为 2500 mm，钢制铁皮厚度为 4 mm。该捕汁器是通过 6个焊接点固定在蒸发甑体内的顶部（捕汁器与蒸发甑本体有6 个焊接脚），其主要作用是当糖汁经输汁管流向蒸发甑时阻挡糖汁喷向甑顶，防止甑顶变形。该捕汁器没有维修记录，平时检查也是用手电筒查看表面。3.工程概况。遂溪县恒丰糖业有限公司 2019 年跨 2020年榨季在 3 月 8 日凌晨 05 时整结束，因榨季期间制炼车间各个蒸发甑（一共有 5 个蒸发甑）

6、的输汁管道在输送蔗汁过程中会沉淀一些甘蔗泥和其它杂质粘附在管壁上，这些杂质需要趁受热变松软时及时通甑（即用高压水枪冲洗输汁管道），防止时间久后凝固粘附在管壁难以清理，影响明年榨季输汁管道的流畅。遂溪县恒丰糖业有限公司聘请周国进（洋青镇胜利村人）进行通甑项目施工，双方于 2019 年 12月 10 日签订了2019 跨 2020 年榨季通甑承包合同书，以0.4 元/平方的价钱进行施工，预定在榨季结束 5 天内完成通甑。周国进又以 0.27 元/平方的价钱临时聘请周全、李炳进、冯汉亮（死者）作业，并为 3 人购买了保额 50 万元的意外保险。(周国进及其临时聘请的人员在通甑作业的过程中遵守法律法规的规定，遵守遂溪县恒丰糖业有限公司的规章制度，按照操作规程进行操作，并采取了适当和必要的安全防护措施，对事故的发生不存在责任）（二）现场勘验情况欢迎光临安全人之家https:/3 月 8 日下午 14 时 30 分，事故调查组对事故现场进行了勘验，事故地点位于制炼车间 1#蒸发甑体内，其甑体高约