遂溪县文栏小区“4·15”高处坠落伤亡事故调查报告.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/遂溪县文栏小区“415”高处坠落伤亡事故调查报告2019 年 4 月 15 日约 16 时 38 分，遂溪县遂城镇文栏小区（遂城镇第二初中部西南侧围墙外边）一在建民楼在搭建建筑物料提升降机时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 90 余万元。事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，要求相关部门全力组织救援，抢救伤者，做好善后工作。县委书记还专门做出指示：“不管涉及到谁，一律彻查到底，从重从严处理。”4 月 16 日，经县政府同意，并依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和广东省生产安全事故调查处理

2、办法（粤府办201555 号）等法律法规的规定，县安委会办公室牵头成立遂溪县文栏小区“415”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）正式开始调查工作。事故调查组由县政府办公室副主任钟强任组长，县应急管理局局长符仲谋和县纪委监委派驻司法局纪检监察组组长朱生任副组长，成员由县公安局、县应急管理局、县人社局、县住建局、县总工会、遂城镇人民政府等有关单位人员组成，调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组。邀请县检察院派员参加事故调查工作，聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析和论证。欢迎光临安全人之家https:/事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则

3、，通过现场勘验、调查取证、专家论证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故建筑楼房（民楼）概况事故建筑楼房是遂溪县遂城镇文栏小区一在建民楼（业主郑土理），位于遂溪县第二初中部西南部围墙外边、文东路以北，平面建筑面积约 120，计划建 12.5 层住宅楼，楼房为混凝土框架结构，预计整个建筑总面积 1300 多，总建筑预算为 120 多万元。此民楼有设计图纸，由民间人员设计，没有经过审核和论证。建

4、设开工日期为 2018 年 11 月1 日；没有土地使用证、建筑工程规划证、建筑工程施工许可证等任何相关有效证件。该民楼原计划以集资方式建设（即小产权式民楼），到事发当时主体工程已建设完成 6 层，并已经预售 8 套房。（二）事故建筑用地基本情况事故建筑用地所在地原是一片坡地，是文栏村二队的土地，1993 年由县国土局统一征收。1995 年，县国土局应文栏村委会要求使用统征留用地的要求，下达文件关于文栏村要求使用统征留用地的批复（遂国土征字19952 号）、欢迎光临安全人之家https:/文栏村生产，生活留用地位置红线图。2017 年，村里将该片坡地分到队，后分到户，村民孔康标分到事故发生地。

5、土地分到村民后，也曾经由村统一到相关部门办理相关手续，但没有得到批准，这片地一直没有土地使用的相关许可。（三）建筑施工队基本情况建筑施工队负责人（工头）是郑土理（也是事故楼主），施工队没有固定员工，每次施工都是根据工程需要临时雇用员工（即做完这个工程，下一个工程根据需要雇工）。业务范围有小产权房产开发、销售、物业管理服务等。建筑施工队没有企业营业执照，没有注册资本。（四）事故发生物料提升降机的情况物料提升降机架体平面尺寸：2.1 米 x2.1 米，内吊栏平面尺寸：1.8 米 x1.8 米，承载核定重量为 800kg,物料提升降机外架部分没有任何防护装置。1、为方便运送建筑材料，物料提升降机每个

6、楼层的入口都搭设了进料口过道板；2、物料提升降机与楼层的通道区域设置在楼层的阳台侧墙上，通道外搭设的走道板用二层 15 毫米木质夹板铺设；3、物料提升降机四周没有设置防护装置，吊栏运行转道偏差较大，吊栏与物料提升降机架体尺寸不配套，各层物料提升降机与房屋连接跳板支撑不稳固，现场用二根树梢搭架顶在搁置跳板的横梁上，下端落在架体的平撑上，安装不规范；物料提升降机平时没有设专职人员管理和使用，处于谁需要谁操作的状态。欢迎光临安全人之家https:/物料提升降机共 25 节，高约 28 米，分二次搭设完成，第一次搭设 18 节，第二次在原基础上增搭 7 节。第一次搭设时间是 2019 年 2 月 21 日，郑土理雇用谢付青（湖南省新宁县人）搭设物料提升降机，谢付青又雇用谢付顺、林波、雷杨福一起搭设，当时从地面开始往上搭设，当天完成 18节搭设工作。第二次搭设时间是事发当天（4 月 15 日），由谢付顺、林波、雷杨福三人在物料提升降机原来 18 节的基础上往上再搭设 7 节，早上 7 时开始搭