溧阳市润梓机械制造有限公司831一般高处坠落事故调查报告.docx

1、溧阳市润梓机械制造有限公司2019年8月31日一般高处坠落事故调查报告2019年8月31日，溧阳市润梓机械制造有限公司在租赁江苏金源高端装备股份有限公司的热处理车间配电房改扩建过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失190万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于9月8日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的溧阳市润梓机械制造有限公司“831”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求

2、是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.溧阳市润梓机械制造有限公司（以下简称润梓公司）：成立于2013年9月22日，注册资本50万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人葛峻滔。住所位于溧阳市溧阳市溧城镇新昌集镇平陵西路1008号2幢，统一社会信用代码913204810782694562，经营范围：金属材料锻压、机械加

3、工；通用机械的设计、制造、销售；新工艺的研发；模具制造、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2.江苏金源高端装备股份有限公司（以下简称金源公司）：成立于1997年5月4日，注册资本9000万元人民币，类型为股份有限公司（非上市），法定代表人葛艳明。住所位于溧阳市中关村大道8号，统一社会信用代码91320400137594612A，经营范围：电力、海洋工程、轨道交通和矿山机械等高端专用装备零部件、锻件、普通机械制造、维修、销售；锻压工艺及材料技术开发；金属材料检验、检测；实业投资；自营和代理各类商品及技术的进出口。3.房屋设备租赁情况：金源公司和润梓公司于双方签订了房屋设备租赁协议，协议

4、中内容包括金源公司出租给润梓公司的房屋为1185平米的热处理车间，租赁期限36个月，自2016年1月1日起至2019年12月31日止。安全条款中明确在租赁期间，润梓公司应做好各项安全防护措施和员工的安全教育，一旦发生工伤等安全事故，所有责任及相关费用都由润梓公司承担。4.死亡人员情况：邱明军，男，汉族，出生于1987年12月6日，公民身份证号612401*4775，户籍所在地陕西省安康市。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失190万元。（二）工程概况工程名称：配电房改扩建工程，建设单位为溧阳市润梓机械制造有限公司，工程位于润梓

5、公司热处理车间的西北角，配电房东西长14.5M,南北宽5.6M，高3.5M，房屋为砖结构。配电房内安装15组配电柜，北面12组配电柜用于车间内的热处理炉的配电，西南侧3组配电柜用于调质池的配电。（三）工程人员管理情况润梓公司安排了工人徐新民、邱明军和李雷三个人对配电房内的配电柜进行安装，整个项目包括配电柜铜排的安装和配电房内配电柜的调试，同时指派兼职安全员黄信荣对作业现场进行监管，设备部部长阮军协助现场工人的安装。金源公司指派兼职安全员陈锁海对其出租的热处理车间的安全生产作统一的协调、管理。（四）工程进度情况配电柜的安装于2019年8月1日开始施工，8月17日完成了配电柜外箱的安装，8月20日

6、开始对配电柜内设备进行安装，西南角3组配电柜于8月24日完成安装，8月25日，徐新民等开始对北侧12组配电柜电源部分的铜排进行安装，安装至8月27日，因施工材料缺货，徐新民安排装铜排的工人推迟作业。8月28日上午，阮军把热处理车间配电房内西南角3组配电柜和北侧12组配电柜接通临时电源，开始对配电柜进行调试工作。8月29日，阮军再次对配电房进行调试，调试的过程中发生故障，阮军认为是采购的电器有问题，因电器售后商需要到9月2日才能来人，调试工作暂时搁置。（五）事故现场情况事故发生于溧阳市中关村大道8号润梓公司热处理车间配电房内，配电房一共安装了15组配电柜，北面一字型放置了12组配电柜，配电箱距东墙0.55M，距北墙1.47M，配电柜长1.5M，宽0.6M，高2.6M；东南角呈一字型排列了3组配电柜，距西墙0.5M，距南墙0.2M。两排配电柜之间间距2.1M，发生事故的配电柜是北侧靠东的第一个，配电柜前面板上斜放了一个人字梯，与地面夹角76，梯子垂直高度1.68M，事发时，阮军在西