朝阳区7.30中毒和窒息事故调查报告（发布稿）.docx

1、1朝阳区“7 30”较大中毒和窒息事故调查报告2021 年 7 月 30 日，北京市燃气集团有限责任公司第三分公司员工在朝阳区广渠门外大街富力城 D 区 19 号楼南侧富力城中低闸井 2 内发生中毒和窒息事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 635.442 万元。事故发生后，市委、市政府有关领导作出重要批示、指示。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故应急条例等有关法律法规，市政府成立由市应急局、市公安局、市城市管理委、市总工会、市人力资源社会保障局和朝阳区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。事故调查组委托北京市科学技术研

2、究院分析测试研究所对井下气体取样开展检测分析；聘请刑事技术、医疗卫生、毒理病理等领域专家成立专家组，对事故直接原因进行技术分析。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证，事故调查组查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：2一、基本情况(一)单位基本情况北京市燃气集团有限责任公司第三分公司(隶属于北京市燃气集团有限责任公司，以下简称“燃气集团三分公司”)，负责人:赵悦春，统一社会信用代码：9111010569080

3、03977。注册地址为北京市通州区科创东六街 6 号院 1 号楼 2-6 层,公司类型为分公司。经营范围：燃气经营(仅限天然气、液化石油气、沼气供应，不含危险化学品)；销售燃气设备用具、燃气专用设备和施工材料；检测、检修、安装燃气设备等。燃气集团三分公司主要负责北京市东南部地区的天然气管网运行和用户服务工作，涉及朝阳、丰台、通州 3 个行政区域。燃气集团三分公司设有财务部、人力资源部、生产运营部、安全技术部等 12 个部室和运行维护一所、运行维护二所等 7 个单位。7 月 30 日发生事故的班组为运行维护一所运维二班。(二)事故现场情况事故发生现场地址为北京市朝阳区广渠门外大街 5 号院富力城

4、 D 区，事发地点位于该小区 19 号楼南侧一燃气闸井井室内(富力城中低闸井 2)，该井室有东北角、西南角两个井 口，井口至井底深约 3.6 米。井室为整体水泥结构，长约 3.7 米，宽约 3.1 米，高约 2.5 米。其中东北角处井口井盖打开，有金属爬梯直通井底。距离井口约 0.6 米深北侧井壁上有一黄色燃气智能监测终端，爬梯上挂有一塑料标牌(设 备 名 称：富 力 城 中 低 压 闸 井；设 备 编 号：301110200230250)。井室内有两根南北向燃气管，分别为中压(压力 0.1 兆帕)、低压管道(压力 2200 至 2800 帕)，井下未见明显血迹。井口北侧有一白色挎包，内有扳手

5、、锤子等作业工具，另有安全帽一顶、可燃气体探测仪一部。事发地点周边仅西侧有一视频监控设备拍摄小区入口处，无视频设备可以直接拍摄事发燃气闸井。(见图 1、图 2)图 1事发燃气闸井结构正视图图 2事发燃气闸井结构俯视图燃气闸井南侧约 10 米位置为富力城 2 中压 A 站，该调压站东西长约 14 米，南北宽约 13 米，调压站门朝西(通往富力城 D 区南门外道路)，调压站内调压设备将中压管道内燃气降压至低压后，由低压燃气管道输送至用户。(见图 3)图 3事发燃气闸井与调压站位置示意图4二、事故经过及应急救援情况(一)事故经过2021 年 7 月 30 日 10 时 30 分，燃气集团三分公司调度

6、室通过闸井监控系统发现富力城中低压闸井 2 甲烷浓度报警值为 2.18%VOL，立即向燃气集团三分公司运行维护一所派发任务单，要求去现场核实分析。10 时 34 分，燃气集团三分公司运行维护一所应急班葛某羽接到“核实富力城中低压闸井 2 燃气浓度”任务单后，通知运维二班孙某勇赴现场核实，并向燃气集团三分公司调度室报告任务派发情况。10 时 41 分至 43 分，孙某勇账号在生产运行系统中将原本计划于 2021 年 3 月 4 日富力城 2 中压 A 站和 2021 年 4 月2 日富力城中压 A 站的两项维护计划任务调整为2021 年 7 月30 日执行，并在系统中下发；同时创建了富力城中低压闸井2 的检修任务，但在系统中显示为未下发，尚处于任务编辑状态。10 时 51 分，该班组孙某勇、薛某磊、安某三人驾驶京QJZ736 工程车前往富力城。车辆 GPS 行驶轨迹显示，10 时59 分，京 QJZ736 工程车到达富力城 D 区。随后三人进入富力城 2 中压A 站准备开展作业。11 时 03 分至 11 时 14 分，薛某磊向运维二班内勤员胖某文、运行维护一所运维管理员陶某多次沟通反映