江西三清水泥有限公司“2.28”机械伤害事故调查报告.docx

1、2019 年 2 月 28 日中午 12 时左右，玉山县岩瑞镇江西三清水泥有限公司原料车间破碎机房员工严*、李*从事原料破碎作业时，因操作不当掉落料斗中，受破碎机及原料挤压致死。一、事故发生单位概况事故发生在江西三清水泥有限公司，该公司成立于 2004 年，位于江西省上饶市玉山县岩瑞镇岩州村，主要经营范围为水泥熟料及水泥生产与销售，注册资本为 8000万元，法人代表为姜*国，生产许可证有效期至 2020 年 12 月 30 日，现有设备主要有锤式破碎机、反击式破碎机、立式原料磨、回转窑等，企业现有员工 200 余人。二、事故发生经过和事故救援情况事故发生经过：2019 年 2 月 28 日上午

2、，江西省三清水泥有限公司安全巡视员祝*在厂里进行安全巡查，一直到 11 时左右，情况正常，随后，祝*回厂里食堂吃中饭，吃完饭后继续到厂区巡查，12 时左右看到原料车间员工李*被卡在破碎机料斗上，上半身趴在料斗口，背部压着一块石头，下半身在料斗里，另一名员工严*已经不见了，从料斗到料库的传送皮带上有血迹，传送带下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此时破碎机还在运转。祝*于 12 时 09 分向厂里相关领导进行了报告，负责安全生产的副总周*及生产部主任占*到场后，立即通知电工断电停止破碎机运转，并拨打了 120 急救电话，同时组织人员用钢丝绳将压在李*背上的石块吊出，将李*抬出料斗，120 急救车赶到后

3、，医护人员确认李*已经没有生命体征。随后，江西三清水泥有限公司通知了死者家属并于 12 时 30 分左右电话报告龙琴村村支书（其中死者李*为龙琴村村民）、岩瑞镇派出所所长、岩瑞镇党委书记，岩瑞镇派出所于 13 时左右到现场进行前期处置（以影像资料为据），经调查取证，死者为严*和李*，两人因为生产时不小心掉进破碎机内导致意外死亡。3 月 1 日上午，应急管理局派人赶到现场进行核查，初步认为该起事故为生产安全事故。事故救援及善后处理过程：县应急管理局于 2 月 28 日 20 时 33 分接到岩瑞镇分管安全生产领导的电话及短信报告，告知 28 日中午 12 时左右岩瑞镇江西三清水泥有限公司原料车间

4、发生一起死亡两人事故，县应急管理局局长要求岩瑞镇立即向县委办、县政府办报告有关事项，并及时向县委、县政府分管领导作出了汇报，县政府分管副县长接报后批示：“要依法依规抓紧处理，举一反三，分析原因，认真排查，确保不再发生类似事件”。县应急管理局按照县委、县政府及分管领导指示，及时将事故情况通报有关企业，督促各企业举一反三，全面进行安全排查，确保生产安全。岩瑞镇接到企业报告后，成立了以镇党委书记乐*为组长的“228”事故处理小组，事故处理小组于 2 月 28 日 13 时左右赶到现场，稳控现场情况，划定事故现场安全区，并组织人员对死者李*的遗体进行安置，搜寻死者严*的遗体，同时安排人员对死者家属进行

5、安抚。在随后赔偿协商中，县、镇、村三级按照有关法规要求，在事故赔偿处理上积极参与，主动协调三清水泥有限公司和两名死者家属之间的关系。死者李庭水家属于 2019 年 3 月 6 日与江西三清水泥有限公司签订了赔偿协议，死者严阳发家属于 2019 年 3 月 8 日与江西三清水泥有限公司签订了赔偿协议。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失该事故直接导致 2 人死亡，造成直接经济损失 220 万左右。死者严*，居民身份证号码 36232319570321*，性别男，汉族，1957 年 3 月 21 日出生，家住江西省玉山县岩瑞镇白石村白石弄 37 号。死者李*，居民身份证号码3623231961050

6、1*，性别男，汉族，1961 年 5 月 1 日出生，家住江西省玉山县岩瑞镇龙琴村王留圩 14 号。四、事故发生的原因和事故性质经调查组调查取证，认定该事故为安全生产责任事故，造成事故的原因主要有以下 3 点：1.企业安全管理制度和操作规程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，员工安全培训制度落实不到位，因死者李*到公司工作时间不长，没有及时对其进行岗前培训，对两名死者违反破碎机安全操作规程的行为未有效进行监管，在破碎机进料口处未悬挂警示标志及设备操作规程，存在严重的“三违”现象，导致事故的发生。这是“2.28”机械伤害致 2 人死亡事故发生的主要原因。2.两名死安全意识淡薄违章作业。死者李*、严*不遵守破碎机操作规程，在未对破碎机实施断电停止运转的情况下，进行排除障碍作业，被机器及石块挤压致死。这是“2.28”机械伤害致 2 人死亡事故发生的直接原因。3.企业对原料车间现场监管不到位。江西三清水泥有限公司安全生产相关负责人、原料车间负责人对原料车间日常生产监管不到位，疏于车间管理，对员工的安全生产教育培训不到位，对车间生产未能做到经常性检查，对员工违反操作规程的现象不能做到有效制