台安县诚誌秸秆颗粒有限公司“7·5”机械伤害生产安全事故调查报告.docx

1、台安县诚誌秸秆颗粒有限公司“75”机械伤害生产安全事故调查报告2018 年 7 月 5 日上午 9 时许，台安县诚誌秸秆颗粒有限公司的 1 名工人在操作秸秆绞笼时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，县政府成立了由县安监局、县监察委、县公安局、县总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加事故的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对

2、事故责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施和整改建议。现形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况台安县诚誌秸秆颗粒有限公司，为有限责任公司（自然人独资），位于台安县台西区十里村八组，法定代表人李广忠，注册资本人民币贰佰万元整，成立日期 2010 年 9月 6 日，营业期限自 2010 年 9 月 6 日至 2020 年 9 月 6 日，统一社会信用代 91210321561364592C，经营范围秸秆颗粒加工、销售。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2018 年 7 月 5 日 6 点 30 分左右，企业实际负责人和实际投资人李智安排荆殿辉操作秸秆绞笼，李智驾驶轮式装卸机进

3、行投料。9 时许，李智驾驶轮式装卸机抓取秸秆时看见荆殿辉登上运转中的秸秆绞笼进行疏堵，在李智驾驶轮式装卸机抓取秸秆回来准备往绞笼内投料时发现荆殿辉不见，李智下车关闭秸秆绞笼电源，登上设备发现荆殿辉绞在绞笼中，李智立即拨打 120 电话。（二）事故救援情况9 时 30 分左右，台安县恩良医院医护人员到达现场后，对荆殿辉进行身体检查，确认已经死亡。三、事故发生原因和性质（一）直接原因荆殿辉（死者），发现秸秆绞笼堵塞，在未停止设备运转的情况下登上秸秆绞笼进行疏堵，被卷入设备中，导致事故发生。（二）间接原因1、李智，企业实际负责人和实际投资人，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对设备的维护

4、、保养和生产安全事故隐患排查治理制度不落实，履行安全管理职责不到位，是导致事故发生的一个间接原因。2、台安县诚誌秸秆颗粒有限公司，对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位；落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位，造成荆殿辉冒险作业，安全管理存在漏洞。（三）事故性质经事故调查组调查认定，台安县诚誌秸秆颗粒有限公司“75”机械伤害事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故相关责任人员的处理建议1、荆殿辉，安全意识淡薄、安全知识缺乏，在未停止设备运转的情况下登上秸秆绞笼进行疏堵，被卷入设备中，导致事故发生，是该起事故的直接责任人，鉴于其在该起事故中已经死亡，免予追究

5、其责任。2、李智，台安县诚誌秸秆颗粒有限公司实际负责人和实际投资人，是该公司安全生产第一责任人。安全生产操作规程、安全生产教育和培训制度落实不到位；未落实事故隐患排查治理制度，安全管理缺失，发现荆殿辉冒险作业而未采取有效措施制止，在该起事故中负有领导责任，建议县安全监管部门按照中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，移送县公安机关，依照刑法有关规定追究其刑事责任。3、李春志，台安县八角台街道办事处十里村党支部书记、村委会主任。未按照安全生产网格化工作要求开展经常性的巡查工作，安排部署工作不到位，在该起事故中负有领导责任，建议县纪委依照有关规定给予党内警告处分。4、杨绍友，台安县八角台街道办事

6、处十里村村委会委员。未按照安全生产网格化工作要求开展经常性的巡查工作，没有巡查记录，巡查工作落实不到位，在该起事故中负有管理责任，建议县纪委依照有关规定给予党内警告处分。5、兰学良，台安县八角台街道办事处安监办主任。日常安全管理和检查不到位，在该起事故中负有管理责任，建议八角台街道办事处依据相关规定，责令兰学良作出书面检查，并将该书面检查报送事故调查组。6、耿启波，台安县八角台街道办事处副主任，分管安全生产工作。对日常安全生产检查部署工作不到位，在该起事故中负有领导责任，鉴于耿启波为县管干部（副科级），建议由县委依据相关规定给予警示谈话。（二）对事故责任单位的处理建议台安县诚誌秸秆颗粒有限公司，对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位；落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对从业人员安全生产知识和教育培训不到位；安全管理不到位，违反中华人民共和国安全生产法第十八、二十四、二十五、三十八、四十一、四十三条规定，导致事故发生，是事故发生的责任单位，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项规定，建议县安监局对其处以人民币 20 万元的罚款。五、事故防范和整改措施（一）台