无锡市大通纸业有限公司“3·13”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、无锡市大通纸业有限公司“313”一般机械伤害事故调查报告2020 年 3 月 13 日 14 时 10 分左右，位于惠山区堰桥街道的无锡市大通纸业有限公司发生一起机械伤害事故，致 1名作业人员受伤，经抢救无效死亡。无锡市惠山区应急管理局接到市应急指挥中心值班室电话后，立即会同相关部门和单位的有关人员赶赴事故现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，以及无锡市安全生产委员会关于对无锡市大通纸业有限公司“313”机械伤害事故、无锡铁菱机电制造有限公司“314

2、”机械伤害及江苏利特尔绿色包装股份有限公司“315”物体打击事故挂牌督办的通知（锡安20206 号）要求，受无锡市惠山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，市公安局惠山分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况及相关情况（一）事故单位基

3、本情况无锡市大通纸业有限公司（以下简称：大通公司），公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91320205788373151M；注册住所：无锡市锡山区东北塘镇裕巷村；注册资本 51 万元人民币；成立日期 2006 年 5 月16 日；经营地址：无锡市长安南胡巷(无锡市惠山区长安天兴纸箱包装厂内)；经营范围：纸板箱加工；纸制品销售；营业期限：2006 年 5 月 16 日至 2056 年 5 月 16 日。员工总人数 5 人（含主要负责人）。法定代表人、总经理：袁庆生，男,48 岁。（二）相关单位概况无锡市惠山区长安天兴纸箱包装厂（以下简称：天兴包装厂），类型：个人独资企业；注册住所：无锡市

4、长安南胡巷;成立日期：2001 年 6 月 12 日;经营范围：包装装潢印刷品印刷、装订,其他印刷品印刷。2018 年 8 月 15 日，天兴包装厂与大通公司签订小型厂房租赁协议，天兴包装厂将生产车间出租给大通公司，有效期至 2020 年 8 月 14 日，年租金 4.65 万元。双方于2019 年 12 月 27 日签订了厂房租赁安全管理协议书。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2020 年 3 月 13 日 14 时，大通公司正常生产作业；胡建军操作位于车间南面的平压模切机进行压模作业；胡建琴、陆一、张敦辉三人分别在车间北面折叠整理纸箱。该平压模切机上方设置设备总电源开关和启停开关，

5、左侧设置纵式操纵杆启停开关和联锁停车装置，运动模块外沿靠人员接触处设有全覆盖长条形联锁停车装置，固定模块上沿设有横式推拉杆联锁停车装置（经查：设备及联锁停车装置运行良好）。14 时 10 分左右，胡建军操作平压模切机进行纸箱压模作业时，纸板原料从平压模切机模槽内脱落至设备底部。胡建军即从平压模切机右侧，将左手、头部及左侧上半身探入平压模切机运行区域，处置脱落纸板；平压模切机运动模块运行闭合时，将其左手、头部及左侧上半身挤压至平压模切机固定模块。（二）应急处置情况胡建琴、陆一、张敦辉三人在作业时，听见胡建军“啊哟”一声，回头看见胡建军被平压模切机挤压内，胡建琴立即大喊“救命”，隔壁单位的人员听见

6、喊“救命”后赶到现场，用工具把平压模切机撬开一起将胡建军从平压模切机内救出，随即拨打“110”和“120”急救电话，胡建琴随同 120 救护车将胡建军送至惠山区中医院抢救，经抢救无效胡建军于当日 16 时左右死亡。三、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 155 万元人民币。死者概况：胡建军，男，49 岁。四、事故原因和事故性质（一）直接原因作业人员安全意识淡薄，违反本单位平压模切机操作流程及安全注意事项中“不要用手触摸运动部件，正对模板运行方向不得站人”“有问题及时停机调整”等规定，在平压模切机模板运行过程中，将左手、头部及左侧上半身探入模板运行区域，处置脱落的纸板，最终酿成事故，是本起事故的直接原因。（二）间接原因1.企业主体责任原因（1）大通公司安全管理缺失，未在本单位建立安全生产责任制和各项安全生产规章制度，未在本单位组织开展安全生产教育和培训工作，未督促员工执行本单位安全操作规程，是本起事故主要原因。（2）大通公司未组织员工开展“三级”安全教育，也未组织员工对本单位安全操作规程的学习，致使员工安全意识不强、辨识危险能力不足，这是本起事故的重要原因。2