兴化市正阳水泥有限公司“6·14”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、兴化市正阳水泥有限公司“614”一般机械伤害事故调查报告2021 年 6 月 14 日 16 时左右，兴化市正阳水泥有限公司一名从业人员在混凝土生产线传送带上清理沙子和石子时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失约 186 万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据海陵区政府授权，2021 年 6 月 18 日，由海陵区应急管理局牵头，会同公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通

2、过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故相关单位情况兴化市正阳水泥有限公司（以下简称正阳公司），成立于 2004 年，经营范围：普通硅酸盐水泥 42.5（粉磨站）生产、销售，道路普通货物运输，专用运输（罐式）。地址：兴化市周庄镇私营工业区。泰州市源瑞建材有限公司（以下简称源瑞公司），成立于 2013 年，经营范围：商品混凝土生产销售；建材销售；道路普通货物运输，货物专用运输（罐

3、式）（不含危险化学品）。地址：泰州市苏陈镇双岸社区双官路 1 号。2020 年 12 月 8 日，源瑞公司将厂区内南侧一条搅拌混凝土生产线租赁给正阳公司，2021 年 2 月 10 日，源瑞公司又将码头吊机、北侧搅拌混凝土生产线以及搅拌楼附属设施租赁给正阳公司。至此，整个原源瑞公司厂区全部由正阳公司接手管理，正阳公司安排朱某某作为租赁场地的现场负责人，负责厂区进货、销售、员工管理、安全生产等工作。（二）、事故相关人员基本情况颜某某，男，50 岁，正阳公司法定代表人，兴化市周庄镇人。朱某某，男，43 岁，正阳公司现场负责人，兴化市周庄镇人。柳某某（死者），男，35 岁，正阳公司铲车工，姜堰区俞垛

4、镇人。陈某某，男，28 岁，正阳公司员工，兴化市周庄镇人。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2021 年 6 月 14 日上午正阳公司租赁自源瑞公司场地正常生产，由于下午公司停产，朱某某安排柳某某、陈某某等人将传送带下方的积料清理干净。16 时左右，打扫工作临近尾声，陈某某前往搅拌楼控制室打扫时，误触传送带开关，此时柳某某正站在传送带上进行清扫作业，致使柳某某被卷入传送带导致事故发生。（二）事故应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打 120 电话，经 120 医务人员检查，当场宣布柳某某死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故

5、造成的直接经济损失直接经济损失约 186 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因柳某某站在生产线的传送皮带上进行清扫作业，操作员陈某某误触传送皮带开关按钮，导致柳某某被卷入皮带。（二）间接原因正阳公司未按规定对柳某某、陈某某进行安全生产教育和培训，从业人员未经培训合格上岗作业，作业现场安全管理缺失。主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对生产场地的安全管理不到位。（三）事故性质经调查认定，兴化市正阳水泥有限公司“6.14”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议（

6、一）事故责任单位及处理意见正阳公司，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未对生产现场安全工作进行有效管理，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。（二）事故责任人员及处理意见陈某某，打扫搅拌楼的时候误触传送皮带开关，对此次事故的发生负有直接责任，建议由公安部门继续调查处理。朱某某，正阳公司现场负责人，公司生产现场安全管理缺失，未组织从业人员进行安全生产教育和培训，对于事故的发生负有责任，建议由公安部门继续调查处理。颜某某，正阳公司主要负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据安全生产法第九十二条第一款第（一）项的规定，对其处 2020 年年收入30%的罚款。六、事故防范和整改措施建议（一）正阳公司应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实企业主体责任，制定完善公司的安全生产管理制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，人员必须经培训合格方可上岗作业。公司主要负