扬州市凌成电气有限公司“1·3”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、扬州市凌成电气有限公司“13”一般机械伤害事故调查报告2022 年 1 月 3 日 15 时左右，扬州市凌成电气有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接报后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和区政府关于同意委托区应急管理局组织调查处理一般生产安全事故的批复的规定，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安局和总工会参加的扬州市凌成电气有限公司“13”一般机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责

2、任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：一、事故单位概况扬州市凌成电气有限公司（以下简称凌成公司），法定代表人：殷 XX。成立日期：2008 年 5 月 7 日。住所：扬州市江都区武坚镇黄思集镇。注册资本：500 万元人民币。统一社会信用代码：91321012674881XXXX。主要经营范围：高压开关配件、电器配件加工。二、事故发生经过和救援情况经现场勘查，事故发生地点位于凌成公司南车间西北角的液压机工位。事发液压机为四柱式液压机，型号 YHL3-100，长 0.95 米，宽 0.58 米，高 3.3 米。

3、液压机东侧为操作位和控制台；南侧、西侧和北侧为杂物，液压机工作台上有血迹。经调查了解，凌成公司生产的均压环需要使用液压机校平。1 月 3 日，该公司液压工于 XX 将一个圆管（外径0.4 米，高 0.4 米）和两块铝板放在液压机工作台上，然后操作液压机校平均压环。15 时左右，于 XX 取下两块铝板，将头部伸到圆管上方，计划按下“顶出按钮”，观察工作台中间的顶出机构。因操作失误，按下了“压制按钮”，液压机上方滑块下行，于 XX 头部被压在滑块和圆管之间，头骨断裂，当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者于 XX，男，65 岁，身份证号：3210881957XXX

4、XXXXXX，江都区武坚镇人，凌成公司液压工。事故造成直接经济损失约 125 万元。四、事故发生的原因和事故性质经现场勘验、查阅企业资料，结合对相关人员的询问，事故调查组分析研讨，认定事故原因和性质为：（一）直接原因于 XX，冒险作业，将头部伸入液压机工作区域，因操作失误被滑块和圆管挤压头部致死，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.凌成公司，未向于 XX 告知液压岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除液压岗位事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。2.殷 XX，凌成公司主要负责人，组织制定的本单位液压机安全操

5、作规程不全面；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除液压岗位事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。3.汤 XX，凌成公司兼职安全员，检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查液压岗位存在的安全隐患并提出整改建议，也是导致事故发生的间接原因之一。（三）事故性质基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质为“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般”。五、事故责任的认定和处理建议依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例，事故调查组对本起事故责任认定和对事故责任者的处理建议如下：（一）事故责任人员1.于 XX，冒险作业，将头部伸入液压机工作区域，因操作失误被滑块和圆管挤压头

6、部致死。鉴于其在事故中已经死亡，故免予追究。2.殷 XX，凌成公司主要负责人，组织制定的本单位安全操作规程不全面；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。3.汤 XX，凌成公司兼职安全员，检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由凌成公司依据内部规定给予相应处理。（二）事故责任单位凌成公司，未向从业人员如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了中华人民共和国安全生产法第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）认真做好生产现场安全管理。凌成公司应切实吸取教训，认真开展隐患排查治理工作，采取技术或管理措施，及时发现并消除事故隐患。同