营口兴和特耐有限公司12·20 一般机械伤害事故调查报告.docx

1、营口兴和特耐有限公司 1220 一般机械伤害事故调查报告2021 年 12 月 20 日 9 时 30 分左右，营口兴和特耐有限公司在检修压砖机的过程中发生一起机械伤害事故，死亡一人。2022 年 12 月 20 日 10 时 19 分，营口兴和特耐有限公司史朝文向我局报案称在检修压砖机的过程中发生一起机械伤害事故。接到报案后，我局相关工作人员立即赶往事故现场开展救援及了解相关情况，并将事故简单情况逐级上报。依照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的规定，经区政府同意，由区应急局、区公安分局和区总工会组成事故调查组。调查组由区应急局牵头，邀请区纪委监

2、委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及安全防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：一、事故发生单位概况营口兴和特耐有限公司，注册资本金为人民币贰仟万元整，统一社会信用代码为 912108006672918701，法定代表人韩旭。公司经营范围为机械加工、设备修理；生产、经销耐火材料、矿产品、镁钙质新型环保不烧砖及铝镁碳砖、镁碳砖、化工产品（危险品除外）、机电产品（小轿车除外）、金属及其制品、五金建材；经

3、销农用物资（农药、化肥除外）、包装材料及其制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。二、事故经过经事故调查组调查，12 月 15 日 13 时，该公司总经理曹 X 组织召开公司级安全生产例会，车间主任张 X 在会议上向总经理曹 X 汇报了 2 号压砖机的检维修相关事项，计划于 12 月 20 日检修。会后，车间主任张 X 安排机修组组长李 XX 制定 2 号压砖机的检维修方案；12 月 18 日，机修组组长李 XX 制定完 2 号压砖机的检维修方案，并将该方案上报，经车间主任张 X 审核同意。12 月 20 日 8 时，镁碳砖车间主任张 X 组织车间各班组组长召开安全生产

4、例会，会上布置了 2 号压砖机的检修工作，由机修组组长李 XX 负责此项工作。例会后，机修组组长李 XX 带着机修组副组长韩X 来到 2 号压砖机开始按照检维修方案开展检修工作，需要在两层下垫板中间加一层下垫板。李 XX 和韩 X 将前期抬升下垫板和更换螺钉等准备工作完成后，韩 X 驾驶叉车开始增加下垫板，这时机修组组员王 XX 完成其它维修工作后也过来了；李 XX 安排王 XX 先在 2 号压砖机南侧校对螺孔，校对好后，李 XX 开始校对北面的螺孔，此时需要增加的下垫板上表面与被举高的的二层下垫板下表面间距大约 30 厘米左右。在校对北面螺孔的过程中，李 XX 将头部探入到最上层下垫板和中间

5、下垫板之间从上往下看进行校对螺孔，在探入头部的过程中，腰部右侧刮到 2 号压砖机控制箱上的操作杆，致使上方滑块下落压到最上层下垫板并一起下落，导致最上层下垫板压到李 XX 探入的头部，位于李 XX身侧的王 XX 看到此种情况反应过来后，立即操作控制箱将滑块升起，并将李 XX 从垫块之间拖出来。事故发生后，该公司人员立即拨打 120 抢救,120 到达后，经医生鉴定李 XX已经死亡。经调查，压砖机控制箱上在不同状态下控制滑块的有急停开关、抱闸旋钮和操作杆；只关急停开关，不关抱闸旋钮，操作杆不起作用。只关抱闸旋钮不关急停开关，操作杆起作用。两个都不关，有滑车可能，滑块会自然下落。鉴于检修过程中滑块

6、的状况，事故调查组经调查询问及调取事故当时监控录像得出结论：事故发生时，2 号压砖机控制箱只关闭了抱闸旋钮，没有关闭急停按钮，导致李 XX 身体误碰控制箱操作杆，致使滑块下落，发生事故。三、人员伤亡情况死者李 XX，男，41 岁，住址：辽宁省大石桥市 XXX，身份证号：2108821980XXXXXXXX。四、事故发生原因（一）直接原因李 XX，营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间机修组组长，没有按照公司维修工操作规程的要求，在检修 2 号压砖机设备前，没有将控制箱上的急停按钮关闭或者完全断电；并且在检修过程中违反操作规程，将头部探入压砖机滑块下方校对螺孔，导致检修过程中身体触碰到控制箱上的操作杆，致使滑块下落、下垫板压倒头部，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因曹 X，营口兴和特耐有限公司总经理，未有效的部署本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是造成这起事故的间接原因。营口兴和特耐有限公司主体责任落实不到位，安全生产管理存在漏洞，未及时发现从业人员违反操作规程作业的行为，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。五、事故性质经事故调查组调查认定：