太仓市革新锻造有限公司“4.27”机械伤害事故调查报告.docx

1、太仓市革新锻造有限公司“4.27”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 27 日 3 时 30 分许，在位于港区的太仓市革新锻造有限公司锻造车间 100T 冲床工位，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、港区管委会、安监局、总工会等部门有关人员组成的太仓市革新锻造有限公司“4.27”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,同时邀请检察院派人参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如

2、下：一、事故概况事故相关单位名称：太仓市革新锻造有限公司事故发生时间：2018 年 4 月 27 日 3 时 30 分许事故发生地点：太仓市革新锻造有限公司锻造车间100T 冲床工位事故类别：机械伤害事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：165 万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码黄卫54男死亡上海310113*5516新崇明二、事故相关单位概况太仓市革新锻造有限公司，地址：太仓市浮桥镇经八路，法定代表人：周昌平；注册资本：2000 万元人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2006 年 12 月 20 日；营业期限：2006 年 12 月 2

3、0 日至 2036年 12 月 19 日；经营范围：生产、加工、销售锻件，经销汽车零配件、五金件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、当地监管部门履职情况2018 年，港区管委会与太仓市革新锻造有限公司签订了港区安全生产目标责任书，并发放了安全文件要求企业切实履行安全生产主体责任、加强安全生产管理。2018 年 3 月 7 日，太仓市革新锻造有限公司参加了港区安全环保大会；港区安环局向其下发了关于转发太仓市安监局关于在全市工贸行业立即开展重大生产安全事故隐患自查自纠自改工作的通知的通知（太港安201810 号）等文件。2018 年 4 月 3 日，港区安环局对该公司进行

4、了日常安全生产检查。事故发生后，港区管委会建议该公司聘请第三方专业机构对全厂进行全面的安全隐患排查,同时要求港区各企业扎实开展隐患大排查、完善各项危险作业及检维修作业安全操作规程并切实落实。四、事故发生经过及救援情况2018 年 4 月 27 日凌晨，在太仓市革新锻造有限公司锻造车间内，班组长黄卫新、下料工梁中成、锻压工段司银、曹根君和夏中全五人在锻造车间内工作。3 时 30 分许，黄卫新发现自己操作的 100T 冲床机器有异常，在未切断 100T冲床机器电源的情况下，手持扳手准备对齿轮附件的螺丝进行紧固时，衣袖不慎被设备齿轮带到，导致黄卫新上半身被齿轮卷入，整个人悬在半空中。在 100T 冲

5、床机器旁边休息的段司银见状立即前去关停设备电源，同梁中成一起抱住黄卫新的腿，托住黄卫新直到生产经理沈建国到达事故现场，120 到场救治时发现黄卫新已死亡。五、事故原因分析和事故性质事故直接原因黄卫新安全生产意识淡薄，在未关停 100T 冲床机器设备电源的情况下，对设备进行维修，导致被卷入 100T 冲床设备齿轮是事故发生的直接原因。事故间接原因1.太仓市革新锻造有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。2.太仓市革新锻造有限公司生产现场安全管理不到位，未及时发现并消除锻造车间 100T 冲床设备防护罩缺失所存在的事故隐患

6、。3.太仓市革新锻造有限公司对员工的安全教育培训欠缺，黄卫新未接受过岗前三级安全生产教育培训，员工安全防范意识薄弱。事故性质事故调查组经调查分析认定：太仓市革新锻造有限公司“4.27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议黄卫新安全意识淡薄，在未关停 100T 冲床机器设备电源的情况下，对该设备进行维修，导致事故发生，是事故直接责任方。鉴于黄卫新已死亡，免于追究其相关责任。太仓市革新锻造有限公司未对黄卫新进行岗前三级安全生产教育培训，未及时发现并消除锻造车间 100T 冲床设备防护罩缺失所存在的事故隐患，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对太仓市革新锻造有限公司实施行政处罚。周昌平，太仓市革新锻造有限公司法定代表人、总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对周昌平实施行政处罚。监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责