威巴克（无锡）减震器有限公司 7·4机械伤害事故调查报告.docx

1、威巴克（无锡）减震器有限公司 74 机械伤害事故调查报告2019 年 7 月 4 日 13 时 03 分许，位于无锡市新吴区锡梅路 36 号的威巴克（无锡）减震器有限公司发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。无锡市新吴区应急管理局接到事故报告后,会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，公安新吴分局、区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、区检察院参加，迅速开

2、展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、查看监控和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现事故调查工作基本结束，将有关情况报告如下：事故相关单位基本情况名称：威巴克（无锡）减震器有限公司（以下简称威巴克公司）类型：有限责任公司(台港澳合资)注册地址：无锡国家高新技术产业开发区 B-9 号地块法定代表人：PECORARO JON CHRISTOPHER。工厂经理：陶某某，负责威

3、巴克公司生产、维修和工艺业务及厂内安全等。成立时间：1993 年 09 月 10 日经营范围：生产减震器、橡胶制品及上述产品的零部件、橡胶模、热塑部件；承接机械加工业务、产品开发、测试业务。事故设备概况及事故相关情况事故设备概况事故设备为威巴克公司主车间硫化区域的 59 号硫化压机，型号为 Sigma400,出厂编号为 880168。该设备由威巴克公司于 2010 年从无锡德士马注射机械有限公司购买，并于2011 年 1 月安装投入使用。（二）事故相关情况1、2019 年 6 月 10 日硫化车间生产班通过公司报修系统提出 59 号硫化压机熟料故障的需求工单。接到工单后，维护部经理栾某某将 5

4、9 号硫化压机的故障检维修工作交办给维护部工程师高某。2、2019 年 7 月 3 日中午栾某某、高某召集物流部门、工艺部门商定 59 号硫化压机检维修事宜，会议决定 7 月 15日前完成检维修工作。3、2019 年 7 月 3 日下午高某带领维护部机修工刘某某、王某某 2 人开始维修 59 号硫化压机，主要工作是拆卸注射缸。高某操作硫化压机将射座抬升到最高处，做好挂牌上锁程序后开始工作。由于不熟悉硫化压机机械结构，拆卸遇阻，高某电话咨询了该设备厂家技术人员陈某某，陈某某随即给其一份拆卸示意图纸。4、2019 年 7 月 3 日下午 2 时 6 分许，高某操作压机将射座分 3 次降低，此时安全

5、销未插在导轨上。三、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019 年 7 月 4 日，高某带领刘某某、王某某拆除 59 号硫化压机注射缸。午饭后，刘某某、王某某继续上午的工作：将注射缸上的紧固螺丝拆卸下来，此后压机的射座与注射缸无固定连接，安全销未插在导轨上。12 时 05 分，刘某某站在扶梯上用铁锤敲打注射缸，注射缸未能脱落。13时 01 分王某某前往维修区拿取工作凳。13 时 03 分刘某某、高某在现场查看注射缸不脱落原因时，射座突然下落将刘某某头部压在压机基座上。公司现场人员立刻开始救援，13 时 13 分，现场人员使用叉车将射座一侧抬起，将刘某某从压机后门抬出，13 时 14 分，12

6、0 救援人员到达现场并将刘某某送往无锡市人民医院。（二）事故应急处置和善后情况事故发生后，刘某某被 120 救护车送往无锡市人民医院，后经抢救无效于当日死亡。新吴区应急管理局接报事故后，立即赶赴现场，指导应急处置和善后，并开展事故调查。2019 年 7 月 11 日，威巴克公司与死者刘某某家属达成赔偿协议。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 135 万元人民币。死者概况：刘某某，性别：男，年龄：51 岁，江苏省无锡市人，身份证号码：320203*1X，生前系威巴克公司维护部的机械机修工，并与公司有签订劳动合同。五、事故原因和性质（一）直接原因硫化压机检维修作业过程中未按照公司规定插入安全销，刘某某冒险把头部伸入不稳定状态的硫化压机射座下方，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、维护部工程师高某作为本次检修作业的现场负责人，未按照公司Desma400T 硫化压机挂牌上锁作业指导和操作手册（DESMA Sigma 400）的规定要求作业人员使用安全销；在未熟悉硫化压机的原理和结构前即盲目组织人员进行拆除注射缸作业；未能及时制止刘某某的冒险作业行为，是本