沈阳净洁环卫服务有限公司“1·16”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、沈阳净洁环卫服务有限公司“116”一般机械伤害事故调查报告2021 年 1 月 16 日 14 时 35 分左右，沈阳净洁环卫服务有限公司满融村环卫垃圾压缩站在转卸垃圾时，垃圾料斗突然下落，将操作工张某某压在料斗下方，经 120急救车到达现场后，经抢救无效死亡，直接经济损失约 105 万元。事故发生后，区应急局、公安和平分局、区城管局、区市容环境管护中心等部门领导及有关人员立即赶到现场进行情况核实，并依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例的规定，受和平区人民政府委托，组成沈阳净洁环卫服务有限公司“116”一般机械伤害事故联合调查组(以下简称“调查组”)，区应急局为组长单位，

2、成员由公安和平分局、区总工会、区城管局等相关部门负责人以及相关人员组成，并聘请 2 名安全生产专家，开展了调查处理工作。调查组本着实事求是和“四不放过”的原则，经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位、人员的处理建议、防范措施和整改建议。形成调查报告如下：一、事故相关单位及人员基本情况（一）沈阳净洁环卫服务有限公司（以下简称“净洁公司”）。公司住所辽宁省沈阳市和平区，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：城市生活垃圾清扫、收集、运输；路面保洁；河道保洁；公厕保洁；环保工程、园林绿化工程；市政设施管理；环境卫生管理

3、；城乡市容管理；固体废物治理等。（二）辽宁中企企业管理集团有限公司（以下简称“中企公司”）。公司住所辽宁省沈阳市大东区，企业类型为有限责任公司，经营范围：公路管理与养护，各类工程建设活动，建设工程设计，城市生活垃圾经营性服务。企业管理，人力资源服务，会议及展览服务，家政服务，物业管理，园林绿化工程施工，广告设计、代理，单位后勤管理服务等。（三）张某某。满融垃圾压缩站压缩机操作工。2020年 11 月，张某某与辽宁中企业企业管理集团有公司签定了劳务合同，按照辽宁中企公司与沈阳净洁公司签定的岗位外包服务协议服务内容，同意派遣到沈阳净洁公司工作，在满融垃圾压缩站从事移动式压缩机操作工作，日常管理由用

4、人单位沈阳净洁公司负责。二、事故发生经过及救援情况2021 年 1 月 16 日下午 14 时 35 分左右，沈阳净洁环卫服务有限公司垃圾运输车司机（辽 A1P93Z）艾某在进入满融压缩站转卸垃圾，倾倒至压缩罐后，将车停到压缩站院内，并步行到休息室签到。14 时 41 分左右，移动式压缩机（福龙马 ZTX18A35)操作工张某某在将垃圾料斗（3.5铁斗）提升向压缩箱内倾倒垃圾过程中，清理垃圾料斗下方散落垃圾时，垃圾料斗突然下落，将张某某挤压在铁垃圾料斗与地面之间。签到后司机艾某准备驾驶车辆离开时，听见声音，第一时间跑到事发垃圾压缩机旁查看情况，发现操作工张某某被压在铁垃圾料斗下方，此时，另一台

5、垃圾运输车（辽 AQ607Q）司机李某某进站卸货，见此情形共同解救，但不会操作，这时司机艾某想到压缩站后院的住户，曾在压缩站工作过的郝某，就跑去求助，此人赶到现场并正确操作将垃圾料斗提起，为防止发生二次事故，三人共同将张某某抬出。李某某立即拨打120 急救电话并报告给满融所相关负责人。15 时 5 分左右，120 急救车到达现场，经抢救，发现此人已无生命体征，确定已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 105 万元。死者自然情况：张某某，女，53 岁，吉林省辽源市人。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因人的不安全行为和物的不安全状态轨迹交叉造成

6、的机械伤害事故，即操作工张某某在水平移动式压缩站铁垃圾料斗工作行程路线内清理散落垃圾，被突然下落的料斗挤压在地面致死。1.人的不安全行为是事故发生一个主要原因。从事故发生过程分析，在该起事故中操作者张某某自身安全意识不强，缺乏危险辨识及预防事故的能力，冒险在铁垃圾料斗工作行程路线危险区域内清理散落垃圾作业，被突然下落的料斗挤压而亡。2.物的不安全状态是事故发生另一个主要原因。水平移动式压缩站配备铁垃圾料斗运行存在故障现象，垃圾料斗运行控制手提按钮缺失方向指示标识。根据当晚现场勘察人员反映，当时现场试验料斗运行时存在提示报警、料斗不翻转、翻转不顺畅的情况。（二）间接原因3.劳动组织设置不合理。满融压缩站作为独立工作站（队、班组），安全生产组织结构不合理，班组内应设置专（兼）职安全生产管理人员，负责现场监督检查及应急处置工作。4.未建立健全符合本单位实际情况的安全操作规程。企业提供水平移动式压缩转运站操作规范是设备操作步骤方法，不是水平移动式压缩机（站）安全操作规程，不能代替该设备安全操作规程，安全操作规程是规范生产工人安全行为的最基本标准，建立健全合理、切实可行的岗位安全操作规程，有利于