沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂“6·15”一般机械伤害重伤事故调查报告.docx

1、沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂“615”一般机械伤害重伤事故调查报告2021 年 6 月 15 日凌晨 0 时 20 分许，沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂进行设备维修时发生机械伤害事故，造成 1 人重伤。事故造成直接经济损失约 38 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律规定，成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、区公安分局、区总工会有关部门组成的事故调查组，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理、事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如

2、下。一、事故单位基本情况单位名称沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂类型个体工商户代码 92210122MAOU8XQG4G成立时间2017 年 6 月 20 日地址 辽宁省沈阳市辽中区蒲东街道腰荒地村经营者薛忠彦经营范围石棉瓦制造、销售从业人员（人）29二、属地政府安全监管情况蒲东街道办事处制定了“2021 年蒲东街道安全生产督导检查计划”并组织实施，2021 年 3 月 6 日和 6 月 1 日，分别组织辖区重点企业进行安全培训会议；2021 年 6 月 21日，组织对沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂进行上半年履职考核；2021 年 3 月 25 日对该单位进行安检查，提出三项安全隐患（问题），4 月 2 日

3、对该单位进行了复查，隐患全部整改；6 月 10 日对该单位再次进行安全检查，提出三项安全隐患（问题），6 月 18 日对该单位复查，隐患全部整改。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2021 年 6 月 15 日凌晨，沈阳市辽中区忠彦石棉瓦厂正在进行石棉瓦生产作业，操取工（负责检测和控制石棉瓦厚度）徐振文和程功发现水泥供料管路（水泥绞龙）进不来水泥了，二人怀疑可能是水泥绞龙堵了（之前发生过，水泥受潮导致的），二人就到维修房找维修工人李洪星，李洪星就和徐振文、程功一同来到需要维修的绞龙设备处，在车间内，李洪星用气焊将水泥蛟龙切割出三个大约 15 厘米宽、30 厘米长的孔，然后用手往外抠水

4、泥，用同样的操作，李洪星用气焊将车间外部的水泥绞龙切割出二个一样大小的孔，同样往外抠水泥，这样操作之后，水泥绞龙还是不能正常工作。李洪星让程功和徐振文配合进行维修作业。李洪星让徐振文负责操控绞龙电源控制按钮（分正转和反转），李洪星在车间外绞龙故障处发出“开”“停”指令，程功在车间门口负责向徐振文传达李洪星发出的指令（车间门口在东北角）。具体的操作是程功接到李洪星发出“开”的指令，程功就喊“开”，徐振文就启动绞龙电源控制开关，绞龙开始转动，当转不动时就将开关扳到反转处，让绞龙反转。2021 年 6 月 15 日凌晨 0 时 20 分，程功接到李洪星“开”的指令，就传达给徐振文，徐振文就启动绞龙电

5、源控制开关，绞龙开始转动，绞龙转了 2 圈就卡住了，徐振文就将绞龙电源开关扳到反转处，此时，李洪星仍在用手从绞龙里往外抠水泥，几秒钟后李洪星就喊“手绞了”，“停”、“停”、“停”，程功听到后立即向徐振文喊“停”“停”、“停”，徐振文听到后立即关闭绞龙电源开关。徐振文和程功跑到李洪星处，发现李洪星右手绞在绞龙里。事故现场照片（二）救援情况事故发生后，程功立即给厂长安立宏打电话（安立宏负责工厂的日常工作），告知事故情况，安立宏电话里告诉程功打“120”求救，并立即赶到事发现场，组织抢救。程功挂电话后，立即拨打“120”急救电话。徐振文找来角磨机将李洪星手上方的绞龙外壳进行横向切割，赶到的安立宏用撬

6、棍将绞龙外壳撬开，将李洪兴右手拿出，当时李洪兴右手断了，只剩皮连着了。后来，“120”急救车来到现场，将李洪星送往沈阳虹桥中医医院救治。确诊为右腕关节开放性损伤并伴神经、血管、肌腱、关节囊断裂；右尺骨茎突骨折，右拇指关节囊、副韧带损伤。四、伤亡人员及直接经济损失本次事故造成 1 人重伤。伤者李洪星，男，49 周岁，身份证号：21012219*19，辽宁省辽中县人，工种为维修工。本次事故造成直接经济损失约 38 万元。五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因维修工李洪星组织操取工程功、徐振文配合自己维修绞龙设备时，在自己未发出停止指令时，冒险用手从绞龙里向外抠水泥，导致右手被绞龙绞伤,是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.未建立安全生产规章制度、操作规程。事故单位未建立安全生产规章制度和安全生产操作规程，导致工人不懂正确的安全操作，无章可循、无规可守。2.安全教育培训缺失。安全教育仅限于口头告诉，未组织对工人进行安全培训，导致工人缺乏安全操作知识，安全意识和安全防护能力薄弱。3.安全生产责任制未落实。安全生产责任制制定后只是挂在墙上，未组织工人进行学习，工人安全生产职责不清、不明。4.