南京基蛋生物医药有限公司“3·4”机械伤害事故调查报告.docx

1、南京基蛋生物医药有限公司“34”机械伤害事故调查报告2019 年 3 月 4 日 0 时 10 分左右，位于江北新区智能制造产业园（中山科技园片区）科丰路 6 号的南京基蛋生物医药有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 199 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 第 493 号）等相关法律法规的规定，江北新区安监局牵头市公安局江北新区分局、江北新区党群工作部、江北新区纪工委（监察室）等部门组成了事故调查组,并邀请相关专家成立技术鉴定专家组，分析事故发生的技术原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放

2、过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅有关资料查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，现将调查处理结果予以公布:一、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1.直接原因工人违章作业，头颈部进入自动收料设备顶升装置区域（危险部位）内，其手部或身体其他部位挡住进箱线光电感应器信号，导致顶升装置上升挤压到其颈部，最终导致其机械性窒息死亡，是造成这起事故的直接原因。2.间接原因（1）事故发生单位安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全管理机构，在使用新设备之前未了解掌握其安全技术特性、采取有效的安全防护措施，督促本单位员工执行安全操作规程不

3、到位；对生产作业现场缺乏安全检查，发现并消除事故隐患不及时，也是造成这起事故的主要原因。（2）设备研发人员忽视研发设备存在的安全风险，未针对新设备存在的风险因素采取有效防范措施，未及时发现设备上存在的安全隐患并及时消除，是造成这起事故的重要原因。（3）相关管理人员履行安全管理职责不到位，忽视作业现场存在的安全风险，对生产作业现场安全检查不到位，是造成事故的原因之一。（二）事故性质经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。二、事故责任认定及对事故责任者处理意见鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：（一）李某，基蛋医药公司注塑车间操

4、作工，违章作业，头颈部进入自动收料装置顶升装置区域（危险部位）内，其手部或身体其他部位挡住进箱线光电感应器信号，导致顶升装置上升挤压到其颈部，最终导致其机械性窒息死亡，对这起事故的发生负有直接主要责任，鉴于其已死亡，不予责任追究。（二）南京基蛋生物医药有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全管理机构，在使用新设备之前未了解掌握其安全技术特性、采取有效的安全防护措施，督促本单位员工执行安全操作规程不到位，发现并消除事故隐患不及时，对这起事故的发生负有管理责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。（三）颜某，基蛋科技公司研发中心机械工程师,自动收料设备研发经理，违反生

5、产设备安全卫生设计总则（GB5083-1999）规定，忽视研发设备存在的安全风险，未配置必要的安全防护装置、未设置安全标志，对这起事故的发生负有重要责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。（四）赵某，基蛋医药公司注塑车间负责人，违反安全生产责任制规定，未对车间及事发设备的防护措施、安全装置进行检查，对这起事故的发生也负有重要责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。（五）苏某，基蛋医药公司主要负责人，违反安全生产责任制规定，未定期组织生产现场安全检查，消除生产安全事故隐患不及时，对这起事故的发生负有一定责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。（六）王某、基蛋科技公司制造中心生产运营部长，宰某、基蛋科技公司研发中心总监，对设备研发、验收的过程中存在的风险因素审核把关不严，对这起事故的发生也负有一定管理责任，建议由基蛋科技公司依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报江北新区安监局备案。