南京益久锻造有限公司“10.26”机械伤害事故调查报告.docx

1、南京益久锻造有限公司“10.26”机械伤害事故调查报告2018 年 10 月 26 日 8 时 00 分左右，在南京益久锻造有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第 268 号）的有关规定，2018 年 10 月 30 日，受溧水区人民政府委托，由区安监局牵头组织区公安分局、监察局、总工会和开发区管委会等有关部门成立南京益久锻造有限公司“1026”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查

2、、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查结果予以公示:一、事故基本情况2016 年 4 月南京益久锻造有限公司租赁南京松盛锻造有限公司位于南京市溧水经济开发区柘塘镇柘宁东路 301号的厂房和设备从事生产经营活动，租赁期限自 2016 年 4月 30 日至 2019 年 3 月 31 日，租金共计贰佰捌拾（280）万元。朱国忠此前是在南京松盛锻造有限公司工作了十多年的老车工，在南京益久锻造有限公司租赁厂房后于 2016年 5 月与其签订劳动合同，继续从事

3、车工工作，合同期限：2016 年 5 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日。2018 年 10 月 26日 8 时 00 分左右，南京益久锻造有限公司精加工车间内机修工濮正林和车工朱国忠在正常上班，濮正林在工具间内从事机修工作，朱国忠在工具间外的车床处从事油缸表面精加工车削工作。油缸在车削过程中产生了宽约 1cm、厚约1.5mm 的长条形边角料，因油缸转动时四周没有防护罩，且朱国忠没有及时用铁钩清理油缸转动过程中产生的边角料，导致在车床加工过程中产生一条长约 2.5M 的铁质边角料裹到朱国忠左腿上，在车床旋转力作用下，将朱国忠左腿内测大动脉割断，朱国忠倒在地上呼喊救命，在工具间内干活

4、儿的濮正林听到救命后就立即从工具间中跑出查看情况，发现朱国忠受伤后立即去办公室通知了生产负责人李友宝、销售负责人李冬及其他同事过来帮忙，并立即拨打了 120急救电话，公司货车驾驶员方少春根据 120 医生的指导，用皮带扎住了朱国忠的左大腿对其进行了简单的救治，9 时左右救护车将朱国忠送到溧水区人民医院抢救，9 时 50 分左右朱国忠因失血过多抢救无效死亡，公司法定代表人芮正华第一时间将此事向溧水区安监局进行了报告。这起事故造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万。二、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因直接原因南京益久锻造有限公司车工朱国忠在进行油缸表面精加工车削工作时，单次车削厚度

5、过厚，且在车削过程中精力不集中，未即时清理车削产生的条状铁屑，导致铁屑拖拉过长，裹住其左腿后割断其左腿内侧大动脉，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）南京益久锻造有限公司属于个人独资企业，其负责人芮正华，未履行安全生产职责，未保证本单位安全生产所必需的资金投入，未组织制定车床安全操作规程并张贴上墙；未组织本单位的安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未安排员工对车床进行经常性维护、保养和定期检测；未制定本单位生产安全事故应急救援预案并定期组织演练；未组织建立生产安全事故隐患排查治理制度，对生产车间内隐患做到及时发现、及时消除；对生产现场的安全管理不到位；致使企业不具备安全生产

6、条件，是导致事故发生的主要原因。（2）南京松盛锻造有限公司作为厂房及设备出租方，未与租赁方南京益久锻造有限公司签订专门的安全管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理责任；未督促南京益久锻造有限公司对安全生产进行必需的资金投入；对南京益久锻造有限公司生产车间安全检查不到位，未督促其进行安全生产事故隐患排查、整改工作，是导致事故发生的间接原因。（二）事故性质经调查认定，南京益久锻造有限公司“1026”机械伤害事故是一起因工人违规作业、企业安全生产投入不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议（一）南京益久锻造有限公司车工朱国忠在进行油缸表面精加工车削工作时，单次车削厚度过厚，且在车削过程中精力不集中，未即时清理车削产生的条状铁屑，导致铁屑拖拉过长，裹住其左腿后割断其左腿内侧大动脉，对事故发生负有主要责任。因朱国忠在此起事故中已死亡，建议免于追究其责任。（二）南京益久锻造有限公司属于个人独资企业，其负责人芮正华，未履行安全生产职责，未保证本单位安全生产所必需的资金投入，未组织制定车床安全操作规程并张贴上墙；未组织本单位的安全生产教育和培训并如实