南通广联金邦电镀有限公司“3.16”机械伤害事故调查报告.docx

1、南通广联金邦电镀有限公司“3.16”机械伤害事故调查报告2018 年 3 月 16 日凌晨 2 时 15 分左右，位于海安高新技术开发区江海西路 168 号的南通广联金邦电镀有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，事故单位立即向有关部门进行了报告。接到事故报告后，海安县安监局、公安局、高新区管委会等单位派员赶赴事故现场，组织现场处置和指导事故善后工作。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定和县政府授权，县安监局牵头成立了由县纪委监委、公安局、总工会、高新区管委会等相关部门人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法

2、依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故相关单位情况南通广联金邦电镀有限公司（以下简称：金邦电镀公司）。成立日期：2016 年 12 月 20 日。营业期限：2016 年12 月 20 日至 2036 年 12 月 19 日。统一社会信用代码：91320621MA1N4KH396。住所：海安高新技术开发区江海西路 168 号。法定代表人：贺中金。注册资本：100 万元整。公司类型：有限责任公司。经营范围：镀铬；健身器材加工、销售；道路普通货物运输等业务。薛小建是该公司电镀操作工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2018 年 3

3、月 16 日凌晨 2 时 15 分左右，金邦电镀公司工人孙金玉在 1 号生产线南侧地面上听到电镀池二楼操作平台传来警报声，立即上去查看，发现薛小建颈部被 4 号机械手臂南侧的铁柱和平台防护栏的立柱夹住，人已经不动了。孙金玉立即呼救。（二）救援情况车间内其他工人闻讯赶来一同参加救援，试图将机械手臂向西推开但未能成功。接到现场人员的电话报告后，贺中金立即赶到现场，关闭机械手臂动力电源，与现场人员合力将 4 号机械手臂向西移开，把薛小建抬到地面进行人工心肺复苏抢救。现场人员拨打了 120、110 电话。后经120 救护人员现场诊断，薛小建已死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失事故造成 1 人死亡

4、，直接经济损失 130 余万元。死者：薛小建，男，52 岁，系金邦电镀公司电镀电流操作工，身份证号码：，家庭住址：。四、调查取证情况现场勘察：金邦电镀公司厂房内 1 号电镀生产线东西长 33 米、南北宽 4 米、高 5.6 米。该生产线分为上下两层，底层为高 1.8 米的电镀池，二层为电镀自动化机械手臂运行区域。二层南侧有一宽 1 米东西向操作平台。平台两侧的防护栏高 1 米。南侧防护栏上安装有调节电镀电流的控制器。北侧防护栏的扶手和立柱为 0.08 米0.08 米的空心铁管，立柱之间间隔 1.5 米。横跨电镀池正上方南北向安装有四个 3.8 米高龙门式自动化机械手臂，由西向东依次为 1-4

5、号。每个机械手臂侧面立柱由两根 0.3 米0.09 米3.8 米的铁柱组合而成，铁柱紧贴防护栏的内侧。机械手臂的滑轮沿着池边两侧防护栏扶手表面东西向往返运行。机械手臂南侧 1.4 米高处安装有即停按钮。机械手臂运行时其下段铁柱与栏杆立柱形成交错。薛小建在由东向西第五根立柱西侧处被由西而来的 4 号机械手臂铁柱夹住。调查情况：1.该公司两班制，上班时间为 06 时 00 分-18 时 00 分、18 时 00 分-次日 06 时 00 分；电镀操作工每班一人，操作内容为：根据所镀物件的不同调节电流大小。2.1 号生产线 4 号机械手臂南侧东立柱运行轨迹是在距轨道最东端 0.6 米到 6.8 米之

6、间往返运行。3.据贺中金反映：事发时机械手臂自动运行速度约 2.8米/分钟。4.海安县公安局物证鉴定室海公物鉴（病理）【2018】36 号鉴定书鉴定意见为薛小建系颈部损伤而死亡。五、事故原因及事故性质（一）直接原因电镀操作工在机械手臂运行时将其头部伸进机械手臂铁柱和防护栏立柱之间的夹缝是事故发生的直接原因。（二）间接原因金邦电镀公司未对机械手臂运行时形成的风险进行辨识、管控，安全防护不到位，安全教育培训不到位。（三）事故性质南通广联金邦电镀有限公司“316”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.薛小建，作为金邦电镀公司电镀操作工，安全意识淡薄，违规作业，对此起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于薛小建在此起事故中已死亡，建议免于追究其责任。2.贺中金，作为金邦电镀公司法定代表人，未组织员工对机械手臂运行形成的风险进行风险辨识、管控，安全防护不到位，未能及时消除生产安全的事故隐患，对此起事故发生负有领导责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依据安全生产法律法规，对贺中金行政处罚。（二）对事故相关单位的处理建议金邦电镀公司对机械