南通清华光学玻璃有限公司“4·29”机械伤害事故调查报告.docx

1、南通清华光学玻璃有限公司“429”机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 29 日 11 时 9 分许，南通清华光学玻璃有限公司玻璃磨光车间内发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，4 月 30 日伤者死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、幸福街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请 7 名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘

2、察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况南通清华光学玻璃有限公司（以下简称清华公司），统一社会信用代码 91320611692569977C，法定代表人：詹某男，实际控制人：仇某华，注册资本金：300 万元，成立日期：2009 年 7 月 24 日，注册地址：南通市崇川区幸福街道幸福乡工业集中区（文俊村 6 组），经营范围：光学玻璃制造、加工、销售；防辐射玻璃安装；服装加工。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2023 年 4 月 29

3、 日 7 时 30 分，清华公司员工上班后按照正常工作分工进行玻璃磨砂、抛光、包装等作业，生产质量组组长邵某才当天的工作内容是在车间巡查玻璃质量及 9 号和 10 号抛光机的玻璃抛光作业。上午 11 时 9 分许，邵某才从车间北侧过道由东往西走到他负责操作的 9 号抛光机作业平台（第三层木板台阶上），随手拿了装有抛光液的塑料瓶摇晃，此时，负责南侧 11 号和 12 号抛光机的李某华见到邵某才，即向其反映11 号抛光机内玻璃有小部分无法抛亮。11 时 9 分 13 秒，邵某才在弯腰伸出右手时跌入 9 号抛光机内，并随抛光工装旋转一圈后于木质挡板处甩出，趴在作业平台（三层台阶）上。（二）应急救援情

4、况事故发生后，李某华立即跑向 9 号抛光机，同时大声呼救，随即仇某华和多名员工赶到现场，紧急关闭抛光机电源并拨打了 120。11 时 25 分许，120 赶到现场立即将邵某才送至南通大学附属医院救治，4 月 30 日上午邵某才死亡。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 135 万元人民币。死者:邵某才，男，53 岁，汉族，清华公司生产质量组组长。四、现场勘察与调查取证情况（一）涉事设备及相关情况涉事 9 号抛光机为防辐射玻璃抛光设备，由清华公司自行设计并制作，设备由机架、驱动装置（电机）、皮带传动装置、变速装置、工装转台、牵手装置、电气控制系统组成。抛光机四面

5、设有安全挡板，其中西、南、北三面为固定的钢质挡板，东侧为插拔式木质挡板。在东侧地面设有三层木板台阶，其中第三层台阶为操作人员作业时的站立平台。抛光机南侧设有变频器，用来启停抛光机及调节工装转速（转速设定 32-42 转/min）。抛光机上方设有牵手装置。设备在工作时，其原理是设备利用驱动装置带动工装旋转（使用变频器调整转速），使磨砂盘在一定压力下研磨玻璃表面。（二）涉事设备抛光工艺情况涉事设备抛光工艺：操作人员将毛玻璃固定在设备工装上，先将磨砂盘压在玻璃表面，然后将抛光机牵手装置与磨砂盘连接进行磨砂，磨砂分粗、中、细，在具体研磨时先粗后细，磨砂完成后，换抛光盘同时添加抛光液对玻璃表面进行抛光，

6、使玻璃表面光亮。（三）涉事设备损坏情况2023 年 4 月 30 日，事故调查组到达现场，涉事抛光机处于断电状态，抛光机三面固定钢质挡板完好，东侧挡板在宽度方向已折断成上下两块，挡板两端头棱角呈毛头状。（四）涉事设备操作平台及四周挡板设置情况抛光机作业平台整体呈正方形，南北长 2.59m，东西宽2.58m，东侧有三层木板台阶，第三层为操作人员站立平台，平台距地面 0.54m，距离挡板上边缘约 0.62m。平台南侧设有防护栏杆，栏杆上边缘距地面约 1.207m，距作业平台表面约 0.64m，抛光机挡板高度约 0.38m。现场将折断的挡板插在 U 型卡槽内，实测木质挡板长约 1.435m,宽约 0.02m,高约 0.4m,两侧 U 型卡槽内边净距离约 1.457m，卡槽外边长约 0.04m，宽约 0.04m。（五）旋转工装结构尺寸情况抛光机转盘直径为 2.01m，工装长 2.2m，宽 1.3m，为方便安装不同尺寸玻璃，工装两侧设调节板，调节板呈 L型。当转盘转动时，转盘长方形工装与人员站立平台木质插拔式挡板最近距离约 0.02m，木质挡板内侧有明显刮擦痕迹。（六）现场监控视频回放情况监控视