齐齐哈尔市中车齐齐哈尔车辆有限公司“10·27”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、齐齐哈尔市中车齐齐哈尔车辆有限公司“1027”一般机械伤害事故调查报告2021 年 10 月 27 日 15 时 20 分许，齐齐哈尔市铁锋区中车齐齐哈尔车辆有限公司锻造分厂钩尾框区域对击锤班组在清扫现场过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人重伤，直接经济损失约 20.7 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定，经齐齐哈尔市人民政府授权，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，同时邀请市检察院参加、市纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事

2、故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位及相关责任单位基本情况中车齐齐哈尔车辆有限公司(以下简称齐车公司)成立于 2007 年 7 月 6 日，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：贰拾捌亿叁仟万圆整；法定代表人：张某；主要经营范围：内燃铁路起重机及配件、铁路运输装备及配件制造、修理、销售及进出口贸易，集装箱及集装化装备制造、销售、租赁、维修，风力发电机组及零件设计、制造、销售，机械设备制造安装，零部件加工，计算机软件开发，计量检

3、测，铁道车辆、机械工程、自动控制专业技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等；统一社会信用代码：91230110MAIBJKCP81。公司总部位于齐齐哈尔市铁锋区厂前一路 36 号，内设生产单位 7 个。锻造分厂是齐车公司 7 个生产单位之一。现有职工 700 余人，其中专业技术和管理人员 60 余人。厂房占地约 4 万平方米，拥有各类生产设备 473 台（套）。主要产品为路内各种车轴、弹簧、组合式制动梁、锻造钩尾框及路内外各种模锻件及自由锻件等。“10.27”机械伤害事故发生在锻造分厂钩尾框区域对击锤班组。（二）单位及相关人员资质情况齐车公司 2008 年通过国家一级安全生产标准化认证，20

4、15 年通过复评。公司主要负责人、分管安全负责人均经安全生产专门培训并持有相关证书。公司共有专职安全管理人员 53 人，占公司职工总数的 12。其中，注册安全工程师 14 人，安全系列中级以上职称人员 27 人，中车公司安全管理专家 5 人，齐车集团安全管理专家 3 人。锻造分厂主要负责人刘某、分管安全负责人张某、安全组组长李某、安全员王某、田某 5 人均经安全生产专门培训并持有相关证书。其中刘某证书编号 F20191575、张某证书编号 F20202086、李某证书编号 G20213100、王某证书编号 G20201848、田某证书编号 G20191285。事故伤者陈某，工种锻工，工作岗位

5、20000KN 切边液压机操作人员，经齐车公司培训持有“锻锤操作 B”作业操作许可证，证号：DG0194，经齐车公司三级安全培训后上岗。该人未经装取料机械手操作培训，无相应操作资格。（三）导致事故发生设备设施基本情况涉事设备为 300Kg 重载机械手，设备履历簿登记名称为装取料机械手（以下称装取料机械手），设备编号：365-00061，设备型号：ZRM-1-7-0.3，制造编号：Z13-007-004，设备重量：11000Kg，生产厂家为青岛华东工程机械有限公司，生产日期为 2014 年 10 月，投入使用日期为 2015 年 5 月。（四）事故地点简要工艺流程下料（锯床）加热（中频感应加热炉

6、）辊锻（1250 辊锻机）锻造（500KJ 对击锤）切边（20000KN切边液压机）弯曲（弯曲液压机）打号、整形（整形液压机）检查。坯料在各工序间倒运使用装取料机械手。（五）事故地点事发前的不安全状况事故发生前半月余，因 365-00061 号装取料机械手西侧大车走行部分电机发热报警，分厂设备维修人员拆除了该装取料机械手西侧大车走行部分的电机护罩和车轮护罩（二者为一体），至事故发生时未安装。（六）单位安全管理情况齐车公司设有以党委书记、董事长、总经理为主任，副总经理为副主任，相关中层管理人员为成员的安全生产委员会，负责领导和组织公司安全生产工作，对公司安全生产工作实施综合协调、组织指导和宏观监管。公司设安全环保部，对公司安全生产（含职业健康）工作负综合管理责任。安全环保部内设安全管理室、环保卫生室等管理室组 6 个，有技管人员 36 人。公司各生产经营单位共配备专兼职安全管理人员 30 人。齐车公司锻造分厂安全生产教育培训实效性不强，个别员工安全意识淡薄，存在违章作业现象；现场安全管理不到位，对设备安全设施被拆除、带病运行问题重视不够，整改不及时、防范不到位。公司有关人员对安全生产法律